產後出血是全球孕婦死亡的最主要原因,每年導致125,000名孕婦死亡,2000萬名婦女患病。而持續升高的孕產婦死亡率及致殘率亦使很多婦女、孩子、家庭深受影響。每年因懷孕分娩而死亡的婦女中,約有1/4死於產後出血(PPH)。因此,有必要瞭解其發生原因與緊急處理方法,才能解除「產後大出血」的危機。


       

(圖片擷取自wikihow)
  「這幾天我一直沒闔眼,茶飯不思,我擔心我老婆。我已經借遍了能借的人了,還是沒有醫藥費。」王先生說。8日妻子被送進醫院生產,到她住進重症治療室,王先生的心情就像坐過山車一樣,從做父親的喜悅到得知老婆大出血的恐慌,再到老婆病情好轉的欣慰,然後直轉急下,醫生說其妻中風……

  產後大出血」屬產後嚴重併發症,可能產後立即發生,也可能產後一天甚至數天出院之後才發生,會出現生命跡象不穩定,甚至休克及死亡,所以千萬不可輕忽!你必須警覺其症狀、瞭解其發生原因與緊急處理方法,才能解除「產後大出血」的危機。

  一、什麼是「產後大出血」?        

  「產後大出血」是指胎兒娩出後,經陰道生產的產婦出血超過500毫升,或經剖腹生產的產婦出血超過1000毫升。一般經陰道生產後的出血量普遍被低估,因為在胎盤剛娩出到子宮完全收縮瞬間,往往就可能失血數百毫升,而部份產婦在出血後並沒有任何不適,所以雖然依據其定義是超過500毫升屬於產後大出血,但實際上這些產婦並不是每位都被認定是產後異常。

  二、「產後大出血」依其發生時間可分為以下兩種,其病因亦有所不同:        

  早發性(或稱立刻性):指生產後24小時內發生,多數由於子宮收縮不良或產道裂傷所致,在產後不久即能被發現及診斷。

  晚發性:指發生在生產24小時後~6周內,其原因可能是因胎盤殘留或子宮復原不良所引起,症狀發生及確立診斷時間較晚。

  三、為什麼會發生「產後大出血」        

  1、子宮無力(早發性)        

  子宮無力為產後大出血最常見的原因。子宮內的小血管在胎盤剝離後,需依靠子宮肌肉層良好收縮來壓迫血管及局部血塊形成,以達止血效果。

  這是由以下幾點所造成的:        

  (1)全身因素:產婦體質虛弱,精神緊張,對分娩恐懼,臨產後鎮靜劑、麻醉劑、子宮鬆弛劑過度使用等。

  (2)產科因素:產程延長,體力消耗過大;併發症如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、貧血等引起子宮肌水腫、滲血、子宮不收縮。

  (3)子宮因素:子宮肌纖維過度伸展,如多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多;子宮肌壁損傷,如前次剖宮產史、子宮肌瘤剔除術後、產次過多過頻造成子宮肌纖維損傷;子宮肌肉發育不良,如子宮畸形。

  子宮內胎盤殘留(早發性或晚發性)        

  胎盤是胎兒獲得母親養分的地方,緊密附著在子宮內壁。當胎兒娩出後,子宮內壓力快速下降,以及催產素刺激子宮收縮,阻斷了與胎盤之間的血流,都會導致胎盤在胎兒娩出後不久即發生剝離。但有時候胎盤沒有完全脫落,或是發生不同程度的胎盤植入,或是多長出「副胎盤」,就有可能引起一部份胎盤殘留在子宮內。

  「胎盤植入」造成產後大出血        

  產科醫師在牽引臍帶時會一面注意子宮收縮,一面注意胎盤能否順利剝離,如果子宮曾接受過手術,胎盤位置又剛好長在手術疤痕上,那麼懷孕過程中,胎盤組織就可能沿疤痕往子宮肌肉層裡面生長,稱為「胎盤植入」,產後可能無法完整剝離而發生大出血,嚴重者可能引起子宮及膀胱穿孔。

  「副胎盤」造成產後大出血        

  此外,當胎盤娩出後,醫護人員也會檢查胎盤外形有沒有缺損,因為該處的胎葉可能仍依附在子宮內壁,若有此情形則需要作進一步的診斷及處理。較罕見的情況是,醫護人員在檢查時認為胎盤已經完整娩出,產婦在住院期間亦無異狀,但許久以後還是被診斷為子宮內胎盤殘留,此乃因為一個或多個「副胎盤」(就是正常而較小的胎盤,與主胎盤分開,不易察覺) 尚未排出。這些產婦在住院期間(產後2~3天)很少出現大出血,初期惡露量也跟一般人無異,但往往在返家一段時間後才開始大量出血,然後才被診斷出來,往往造成接生醫師的困擾。

  產道裂傷(早發性)        

  「產道裂傷」是產後大出血的另一常見原因。整個產道(包括子宮下段、子宮頸、陰道及外陰)甚至連鄰近器官(如膀胱、直腸及肛門),都有可能在生產時受傷出血。

  每位孕婦都有可能發生不同程度的產道裂傷,但如果胎兒太大、使用產鉗生產、產道明顯水腫或靜脈曲張、難產、急產、上一胎為剖腹生產而這胎嘗試陰道生產者,都會增加嚴重裂傷的機會。

  醫師在檢查會陰切口時,如果發現出血點並非隻在會陰處,加上這時子宮收縮又很好,便要高度懷疑在產道上段有其他裂傷。產道裂傷有時候失血速度很快,而在傷口縫合完成前即需要輸血。有時候在縫合後雖然傷口外觀沒有再出血,可是在裂傷較深處卻形成血腫,即會導致產婦在產後病房發生生命跡象不穩定或會陰腫脹疼痛。

  子宮內翻(早發性)        

  由於胎盤附著太緊密,如果子宮收縮不良加上胎盤剛好長在子宮頂部,當醫師牽引臍帶拉出胎盤時,便可能使子宮頂部往子宮腔內凹陷,嚴重者整個子宮翻出陰道外。子宮內翻雖然罕見,但後遺症卻可能很嚴重,一旦推不回去,產婦可能大量出血,會有生命危險!

  5 子宮破裂(早發性)

  子宮曾動過手術、發生難產、上一胎為剖腹生產而這胎嘗試陰道生產者,都會發生很少見但非常嚴重的後遺症──子宮破裂。子宮破裂可發生在懷孕後期或待產中,導致母子有生命危險;少數發生在產後。子宮破裂可引起嚴重腹腔內出血,與羊水栓塞一樣,致死率很高。

  6、子宮復原不良(晚發性)

  子宮復原不良的原因可能隻是子宮收縮不理想(但又不致於子宮無力),或一些胎盤或胎膜碎片殘留、子宮發炎所致。其表現症狀為持續不斷的惡露,亦可能伴隨子宮疼痛、陰道分泌物有異味。

  7、其他,早發性:

  除了上述醫療用藥物因抑製子宮收縮而造成出血外,心臟疾病需服用抗凝血劑或本身有凝血功能異常的孕婦,均增加產後出血的風險。此外,如果產前並發胎盤過早剝離、羊水栓塞、產前大量出血、死胎等等情況,導致凝血因子大量消耗的話,也會使出血延續到產後。

  「產後大出血」屬產後嚴重併發症,可能產後立即發生,也可能產後一天甚至數天出院之後才發生,會出現生命跡象不穩定,甚至休克及死亡,所以千萬不可輕忽!你必須警覺其症狀、瞭解其發生原因與緊急處理方法,才能解除「產後大出血」的危機。

  四、「產後大出血」的危險性

  根據產後大出血發生原因不同,其危險性也大不相同。早發性出血者危險性比晚發性嚴重,需要立即處理。然而無論是什麼原因引起的出血,當失血量達至一定程度,即有可能發生生命跡象不穩定、廣泛性凝血功能低下,甚至休克及死亡。罕見情況為:因大量出血引發腦下垂體缺血壞死及失能,導致日後多種激素缺乏。

  五、警覺「產後大出血」的症狀

  「陰道出血量」是最明顯易見的症狀。產婦在產後住院期間,醫護人員會定時替她們測量血壓、心跳、觸摸子宮,以評估子宮收縮強度、子宮底位置、惡露量及傷口情況,產婦及其家屬也要注意傷口及出血量,一旦發現異常就要馬上通知護理站,因此住院時間如果發生子宮大出血、會陰血腫、腹腔內出血或血壓下降等狀況,應能快速處理。

  至於已出院返家者,特別是出遠門回老家坐月子,如果發現惡露量不降反升、腹痛、發燒、傷口紅腫疼痛或任何異常者,應馬上到就近的醫院接受檢查。

  六、正確處理方法

  嚴重的產後出血情況多發生在住院期間,除了保持生命跡象,還會視當時情況給予適當點滴、凝血因子或輸血,並依其發生原因來加以處置:

  子宮無力者:可按摩子宮及給予靜脈收縮劑以刺激子宮收縮。

  產道裂傷、陰道血腫、胎盤殘留、胎盤植入、子宮內翻、子宮破裂者:需要立即手術縫合止血、移除胎盤、子宮復位,甚至移除整個子宮。

  子宮發炎者:需使用抗生素治療。

  在家發生者:不要擅自服用成藥,更不要以為沒什麼要緊、或想說拖到產後回診才問醫生,而是要馬上就醫查明原因。

  七、「產後大出血」能預防嗎?

  有部份原因也許可以預防,包括:事先改善凝血功能、在胎盤剝落前先給予低劑量子宮收縮藥、臍帶不能太早拉扯、子宮曾開刀者改以剖腹生產方式、注意坐月子時的飲食選擇等等都有幫助。

  八、下一胎還會發生「產後大出血」嗎?

  每一胎都有一定的風險,不要以為上一胎沒事,此胎一定平安。若上一胎曾發生「產後大出血」,則要先瞭解前胎發生的原因為何?子宮無力、胎盤殘留及胎盤植入,可能在下一胎再度發生,曾子宮破裂者則不宜再度懷孕,其他原因則不明。


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