「心臟支架」算得上當代心髒病學中最具代表性、最常被談論的器械了,無論是讚美現代醫學的先進,還是詬病醫療耗材的昂貴,總是不得不提到這小小的「支架」。它的出現,改變了心髒病學的歷史。

可是,對這個耳熟能詳的器械,有多少人見過,有多少人知道它是如何放進心臟血管中去的呢?

「心臟支架」是通過「介入手術」的方式植入的,我們不妨由「心臟介入手術」說起。
       


ღ 「穿針引線」的藝術,讓手術刀唱配角        


如果說心臟手術是心臟外科醫生「刀光劍影」的豪邁,那麼心臟介入手術便是心臟內科醫生「穿針引線」的雅緻。

通俗地說,心臟介入不像傳統的外科手術那樣開膛破肚,而是通過細小的導管,經過血管,到達病變部位,由此進行操作,完成診斷和治療。

原理並不復雜——人體的大動脈從心臟發出,逐漸分成各級動脈供應各個肢體、器官,分散成小動脈、毛細血管後,再匯合成靜脈,全身的靜脈再匯合起來,通過大靜脈回到心臟。換句話說,全身每一處的血管,都直接或間接與心臟相連。

因此,人體的血管是通向心臟的天然通道,而介入手術就是沿著血管進入心臟而完成的。

 


       

圖1 :條條血管通心臟

這樣的手術中,手術刀便不再是主角了,外科手術室也不再是手術場地。醫生主要靠導絲和導管進行操作,手術往往是在專門配備了透視設備和輻射屏蔽的「導管室」進行,而且這些操作,都是由心臟內科醫生來完成的。


       

圖2 :配備了透視設備的導管室

 

微創傷,精細活,挽救千萬人生命        


冠心病是為心臟供血的冠狀動脈出現狹窄和閉塞引發的。支架術已是治療冠心病的主流技術之一,每年全球有數百萬患者接受該手術。在中國,每年也要開展多達40 多萬例。更難得的是,這種手術只需要極小的創傷。

這是如何做到的?

 

1. 建立「通道」        

首先,我們需要建立一個通道,進入到血管中去。通常是類似打針一樣,用特殊的針直接穿刺血管。最常見的是選擇手腕上的橈動脈或者大腿內側的股動脈。


       

圖3 :用來在穿刺血管建立通道的針和鞘管

 

2. 放入導絲        

然後,順著針放進金屬絲,這時針便可以退出,留著金屬絲在血管裡。以這根金屬絲為骨架,醫生放入鞘管,將血管撐出一個通道,由此便可以順著通道將導絲和導管一路深入到心臟去,直到抵達冠狀動脈。

這裡的導絲不是一般的金屬絲,而是一種極細且精密的材料,它整體柔軟,而尖端可以由醫生操作進行靈活的彎曲和轉向,穿越複雜的路徑,從比拇指還粗的大血管,一路進入到比麵條還細冠狀動脈中去。導管則能順著導絲的路徑在血管中蜿蜒穿梭。


       

圖4 :導管和導絲在血管中自如蜿蜒,是因為精密的導絲尖端能在醫生的操作下靈活變形和轉向

 

3. 血管造影        

在一路抵達目的地的過程中,醫生需要通過X 光透視來觀察情況,也需要通過導管推入「造影劑」,在X 光下清楚顯示血管,找到病變部位。


       

圖5 :X 光透視下的冠狀動脈,箭頭示病變狹窄的血管

 

4. 放入球囊、支架        

順著導管,醫生將一個包裹了金屬支架的球囊送入病變部位的血管,將球囊充氣,用大約10 倍大氣壓的壓力將金屬支架撐開。

這種支架,一旦安放好便終生保持形狀,永久性的支撐住狹窄部位。

為了避免裸露的金屬上長血栓,再次引起狹窄和梗阻,新一代的支架在表面有一層藥物塗層甚至生物塗層,大大減少了再次狹窄的發生率。


       

 

圖6 :心臟支架的張開過程

以上是心臟支架安放的主要過程,是不是看起來並不復雜、甚至相對於傳統的外科手術來說過於簡單?

實際上,上述過程經常是一個爭分奪秒的過程,患者已經發生心肌梗死,病情危重,送往急診,能否最快時間開通梗阻的血管,是挽救生命健康的關鍵。而且,實際的情況千變萬化,病變的難度複雜度各不相同,許多環節一旦出現問題都可以危及生命,導管室裡搶救心臟驟停一點不稀罕。

限時作業,而又要求謹慎細緻,還需要經驗豐富,果敢決策。「穿針引線」的支架術實則是對一門兵器、一套武功的嫻熟應用,而非深閨繡花鳥。

 

身披鉛甲禦輻射,為醫學而犧牲        


將導管插入血管中後,如果沒有一雙透視眼,那介入手術注定只能是盲操作。好在X 光技術給了我們這樣一雙透視眼,讓極為細小的血管都清晰可見,介入手術也才成為可能。然而,這樣的代價是巨大的。

每一次用X 光透視來觀察,都是一次射線的釋放。這可是實打實的能造成傷害的X 射線,而不是手機路由器這種無關痛癢的民用電磁波。幾場手術下來,站在患者身邊接受到的散射也是相當可觀。

作為患者其實不必擔心,一台冠脈手術通常只需半小時到一小時,輻射劑量往往在承受範圍,健康風險很小。但作為醫生,一年多達數百台這樣的手術,工作幾十年下來,也會累積相當大的輻射劑量。

為了減少射線傷害,醫生需要身披一整套防護服——鉛制的圍裙、背心、腰帶、圍脖、帽子、面罩等,加起來重達三四十斤,上手術台便猶如穿了一身古代的鎧甲。

然而,這樣的防護依然不能保證手術醫生的健康,總有部分身體暴露在外,射線散射也無處不在。

據不完全統計,介入醫生患惡性腫瘤、白內障等疾病的風險高於其他醫務人員,而由於長期身負沉重的鉛衣,關節和脊柱問題也相當高發。雖然防護技術也在不斷進步,但介入醫生等不到技術完美的那一天,還在繼續為醫學而犧牲。

以上,便是小小的支架放進心臟的過程。

其實介入技術不僅僅能拯救冠心病人,目前通過介入技術植入永久起搏器、治療心律失常和心衰、治療先天性心髒病和心瓣膜病等,已經是常規項目。醫學技術的日新月異,每隔幾年都會讓你大開眼界。
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本篇文章摘取自網絡


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