相較於盲穿，超聲引導下的血管置管技術像是自帶了一雙眼睛，在目標血管清晰可視的條件下完成穿刺置管，提高了穿刺的成功率、減少了周圍組織的損傷率，縮短了操作的時間，最終目的是保證安全的同時大大減輕了患者的痛苦。        

               

有了超聲的引導，血管置管技術可廣泛應用於超聲可視的深靜脈、中心靜脈或淺靜脈等。

               

萬變不離其宗，其核心始終是這兩點，：超聲引導技術和seldinger置管技術。        

下面以臨床常用的鎖骨下靜脈置管為例，為大家進行講解。

                                                           

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進行鎖骨下靜脈等深靜脈置管主要有以下應用目的：

外周靜脈條件差需長期補液        

監測中心靜脈壓，指導液體補入量        

迅速的開通大靜脈通路，便於進行輸液、輸血等搶救治療        

進行術中麻醉        

靜脈輸注高滲、低滲或刺激性藥物，如：腸外營養藥物、化療藥物等        

經靜脈的介入治療：如血液透析、血漿置換、靜脈支架、起搏導管的放置等        

深靜脈置管的適應症        

1

危重症患者

2

休克患者

3

手術患者

4

腫瘤患者

5

尿毒症患者

深靜脈置管的禁忌症        

1

躁動不安的患者、呼吸急促不能平臥的患者

2

凝血功能障礙的患者

3

穿刺部位皮膚感染的患者

4

目標靜脈血栓形成的患者

5

鎖骨或第一肋骨骨折的患者

6

胸膜頂上升的肺氣腫患者

在了解了適應證和禁忌證之後，我們還要充分熟悉所要穿刺的目標血管的解剖特點，這樣才能做到有目標，有避讓，敢行，知止。

鎖骨下靜脈解剖知識點        

術前準備        

術前檢查        

血常規、凝血功能、B肝、C肝、梅毒、HIV等

               

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完善術前檢查既是保護患者也是保護自己。此外，還應向患者和或家屬解釋操作內容並簽署知情同意書。

設備及器械        

彩色都卜勒超聲儀1台，線陣血管探頭及相應的穿刺引導架。

               

18G PTC針，深靜脈穿刺導管一套(配有導絲及擴皮針等)，穿刺包1個，內應配有消毒鉗或鑷子1把，消毒碗1個，洞巾1塊，紗布、棉球若干個，探頭套等。

               

藥品        

局麻藥品採用2%鹽酸利多卡因

消毒用碘伏。

患者體位        

患者應保持仰臥位，肩背部墊高，頭後仰15°，並自然地偏向對側，這樣做的目的是使鎖骨下靜脈充分充盈，有利於穿刺。

               

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操作方法        

進行完以上準備工作後，引導者開始進行鎖骨下靜脈的定位。如無特殊要求，應首選右側鎖骨下靜脈進行穿刺。我們剛才曾提到過，左側的鎖骨下靜脈有較粗的胸導管匯入，因而首選右側穿刺避免損傷胸導管。

               

在鎖骨下方與第一肋骨之間的間隙尋找鎖骨下靜脈，正常情況下鎖骨下靜脈由外下向內上走行，因而探頭也應沿該方向放置，並適度的向後上方傾斜，然後清晰顯示其近心段的長軸，尤其是血管的前壁要顯示清晰，同時觀察管腔血流充盈情況，明確有無附壁血栓等，調整引導線的位置，使進針路線在管腔最寬處，並且避讓血管前方的淺靜脈及淋巴結等。

                                                           

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定位好目標血管，擬定好進針路徑後，引導者與操作者佩戴好口罩、帽子、無菌手套進行操作。

Seldinger置管技術可以簡單地概括為這四句話：

消毒、鋪巾、打麻藥        

進針、退芯、放導管        

擴皮、置管、回抽血        

封管、固定、皮膚膜        

消毒鋪巾後，引導者按照之前擬定的進針路線顯示目標血管，操作者沿引導線方向進行局部注射麻醉。然後沿引導架將18G PTC針刺入鎖骨下靜脈：

                                           

拔出針芯，沿針鞘送入導絲後圖，拔出針鞘。

               

此時引導者應在超聲下確認導絲的走行方向，是否沿鎖骨下靜脈走行入頭臂靜脈。

               

然後沿導絲用擴皮針擴張針道直達血管壁，拔出擴皮針，沿導絲送入導管

               

拔出導絲，用裝有鹽水的5毫升注射器回抽，能夠順利回抽出靜脈血表明導管已成功置入鎖骨下靜脈，用5毫升鹽水封管。

               

縫線固定導管

               

並粘貼皮膚膜

               

超聲引導下鎖骨下靜脈穿刺注意事項：        

如果發現患者過度緊張或恐懼，大夫應該進行耐心的疏導溝通，以免患者肌肉緊張影響穿刺甚至是引發迷走神經反射。

術前使用超聲認真檢查目標血管及其周圍組織，如有無法避讓的淋巴結，或者管腔內有血栓、充盈狀態不佳等情況應改用對側或其它血管。

若因患者緊張和疼痛刺激引起目標血管收縮，可囑患者呼氣，有利於血管充盈。

置入導絲後應用超聲觀察導絲走行方向，可及時發現導絲誤入頸內靜脈的情況（如下圖）

               

可在超聲監視下回撤併轉動導絲（如下圖）

               

將其調整進入頭臂靜脈。

併發症及處理        

血腫：血腫是最常見的並發證。多由粗暴操作或多個方向反覆穿刺引起。術者在操作過程中需實時觀察針尖位置，在針尖位置不明確時需停止進針或回撤，待針尖位置明確後再進針，有出血情況發生應先按壓止血。

氣胸或液氣胸：如果症狀較輕，一般觀察即可，症狀較重時需呼叫胸外科，進行胸腔引流。

氣栓塞：鎖骨下靜脈離心臟較近，當右心房舒張時，其壓力較低，操作時應嚴防空氣進入而發生空氣栓塞。一旦發生：應讓病人左側臥位，以便空氣上升，進入右心房或上腔靜脈，以防止空氣進入肺動脈，然後可將導管送到右心房抽出氣體，並及時聯繫相關科室。

心律失常：在置入導管時可誘發心律失常，一旦出現症狀立即退出導管至適當位置，一般可自行恢復。心律恢復後仍需觀察，嚴重者需服用藥物，並聯繫心內科進行治療。

為了避免術後感染，要嚴格執行無菌技術操作；儘可能建立較長的皮下隧道，延長皮膚穿刺點至血管入口的距離；加強導管入口處皮膚護理；如局部發生滲血、出汗較多時及時更換敷料。