流產對身體和心理的影響通常被低估。從流產診斷，到臨床管理，再到支持性預後護理，這一過程對婦女、她們的伴侶和護理人員來說都是具有挑戰性的。診斷上的挑戰可能會導致延誤或無效的治療，並增加焦慮。不準確地診斷流產可能會導致意外的妊娠終止。干預措施治療效果的不確定性可能導致護理效果不佳，並且不同醫療機構和國家之間的醫療水平也存在差異。
對於本系列論文，我們根據文獻綜述、指南評估和專家小組討論提出了建議。建議分為三類:(1)診斷流產；(2)預防先兆流產婦女發生流產；(3)流產後的處理。我們建議每個國家每年報告總流產數據，類似於報告死產數據。
早孕管理需要側重於提供有效的超聲監測，因為它是診斷流產的核心，也是提供流產的預期管理，米非司酮和米索前列醇的藥物治療，以及手動負壓吸宮手術的關鍵。推薦伴有先兆流產和流產史雙重危險因素的婦女使用陰道微粉化黃體酮來改善妊娠結局。我們迫切希望衛生保健資助者和提供者關注早期妊娠護理，尤其是重視培訓臨床護士和醫生，以便於在專門的早期妊娠門診中提供全面的流產護理。
引 言
對於診斷流產、預防孕早期出血婦女發生流產、為確診流產的婦女提供必要的護理以及組織和提供流產緊急護理的最佳方法存在爭議。
妊娠早期的疼痛和出血對婦女來說是痛苦的。出現這些症狀的人對她們妊娠感到焦慮，想知道此時此刻到底流產風險如何，以及想知道可以採取哪些治療手段來降低流產風險。流產也可能發生在沒有疼痛或出血的情況下。這種妊娠丟失被稱為稽留流產，可通過超聲診斷。
衛生保健提供者努力避免可能造成嚴重後果的誤診。誤診流產可能會意外終止可存活和想要的妊娠。2012年，對流產診斷不準確的擔憂讓英國國家衛生與保健優化研究所緊急修訂草案。為了應對診斷的挑戰，衛生保健提供者經常對孕婦的反覆隨訪和調查。明確的診斷途徑可以減輕女性的焦慮。它還可以產生更有效和成本效益更高的早孕管理。
流產後最有效、最安全的處理方法尚不確定。每種方法都有可能引發併發症，比如計劃外手術或輸血。緊急流產管理可由全科醫生或專科醫生提供，並由急診部或專門的早孕病房提供。組織和提供醫療服務的最佳方式存在不確定性。
為了促進循證護理，我們從文獻綜述、現有指南的評估和專家小組討論中制定了實踐建議。建議分為三類:(1)診斷流產；(2)預防先兆流產婦女發生流產；(3)流產後的處理。最後，我們提出了組織和提供緊急流產護理的建議，並呼籲採取行動改進特定領域護理和高質量研究。
流產的診斷
流產的風險因臨床症狀和體徵而異。例如，妊娠早期出現少量出血與流產風險增加無關，而大出血則與流產風險顯著相關。然而，出現噁心和嘔吐可作為妊娠激素水平正常的標誌，與低流產風險相關；流產所具有特定超聲特徵非常明顯，可以認為這些超聲特徵有足夠的準確性來診斷流產。血清孕酮水平可提供關於妊娠生存能力的額外信息。
雖然預測風險可以提供有用的信息，但流產的診斷需要經陰道超聲檢查。然而，一項系統的回顧分析發現，現有的超聲標準有很大的差異，診斷準確性也存在較大的不確定性，因為敏感性和特異性值置信區間較大。研究結果顯示，對於哪些標準應該用於診斷流產沒有達成共識。例如，美國放射學會認為，如果平均孕囊直徑≥16mm，或胚胎頭臀長≥5mm，未見心跳，則可診斷為流產。相比之下，英國皇家婦產科學院(Royal College of Obstetricians and gynecologists)使用的閾值為：平均與囊直徑≥20mm，頭臀長≥6mm。診斷的不確定性意味著有誤診的風險，可能終止渴望的妊娠。
診斷的不準確性還會因超聲醫生之間的差異而加劇。在實踐中，這種差異意味著，如果測量到的平均孕囊直徑為20mm，實際上它可能只有16mm，這取決於超聲醫生的測量。因此，制定新的、更嚴格的診斷標準，以最大限度地降低假陽性診斷的風險:經陰道超聲檢查，平均孕囊直徑≥25mm，或胚胎頭臀長≥7mm，未見心跳。
更新診斷流產指南是有代價的。更嚴格的超聲標準不可避免地導致無法診斷的超聲次數小幅增加，並需要後續超聲評估。這種診斷的不確定性會讓女性感到痛苦。在隨後的隨訪中，預測最有可能被診斷為流產的策略已經開發出來，但它們的臨床實用性需要進一步評估。通過向婦女提供有關流產結果的信息，在等待確診時的焦慮和痛苦水平有望降低，並滿足她們的期望。如果要避免誤診，對超聲醫生的適當培訓是必不可少的。此外，在做出最終診斷之前，超聲結果應由第二名操作員審核。
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文獻來源：Coomarasamy A, Gallos ID, Papadopoulou A, Dhillon-Smith RK, Al-Memar M, Brewin J, Christiansen OB, Stephenson MD, Oladapo OT, Wijeyaratne CN, Small R, Bennett PR, Regan L, Goddijn M, Devall AJ, Bourne T, Brosens JJ, Quenby S. Sporadic miscarriage: evidence to provide effective care. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1668-1674.
