『氨甲環酸』（tranexamic acid，TXA，又稱傳明酸）是一種人工合成的賴氨酸衍生物，在20世紀50年代由日本藥物學家岡本歌子（Utako Okamoto）發現，後於60年代初首次作為藥物引入臨床，在經歷CRASH-2 trail研究後於2011年正式納為世界衛生組織（WHO）規定的基本藥物，在臨床上常用於『止血』（抗纖溶作用）。


氨甲環酸的止血機制

『纖維蛋白原』是凝血過程中的關鍵蛋白，在凝血酶的作用下分解為纖維蛋白，在凝血過程中形成網狀聚集血小板後形成血栓，且能夠被纖溶酶分解。


氨甲環酸通過競爭性結合纖溶酶原與纖溶酶上的4-5個賴氨酸結合位點，從而抑制纖維蛋白的分解、降低纖溶活性，進而發揮抗纖溶作用。此過程減少了纖溶酶原向纖溶酶的轉化，阻止了纖維蛋白的降解，並保留了纖維蛋白的基質結構框架。


骨科手術對氨甲環酸情有獨鍾

圍術期失血不僅影響患者預後、增加住院時長和經濟負擔，同時也增加了失血及輸血相關的不良反應。而預防手術或創傷導致大面積組織損傷後的纖溶亢進，也成為了骨科醫生高度關注的問題。


近幾年基於氨甲環酸大量的臨床研究，多數予以積極的態度：圍術期使用氨甲環酸可有效減少骨科手術圍手術期的失血量、降低輸血率和併發症發生率，有利於患者術後康復，推薦在臨床中使用。

2019年發布的《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥應用的專家共識》也細說了該藥在髖關節置換、膝關節置換、脊柱手術及創傷手術中的使用，並細化了其具體使用劑量、方法（局部或靜注）和給藥時間，給氨甲環酸在圍術期的應用提供了足夠高的臨床應用證據。


氨甲環酸臨床應用的擔憂

儘管大量研究已經證實了氨甲環酸的有效性，然而大多數證明氨甲環酸安全性的研究納入的樣本太少，或者是已發表的試驗僅重點關注了失血量、輸血需求和/或血紅蛋白水平的變化，未能檢測次要結局指標（如血栓栓塞事件）或其他臨床重要結果（如存活天數和居家天數）的顯著差異。


查閱相關文獻，出現反對氨甲環酸應用的聲音，最有可能是以下幾項令人擔憂的安全問題，包括：癲癇發作、血栓栓塞事件和急性腎損傷等。


  • 『血栓栓塞』：一項由15個國家164所醫院共同參與的多中心研究，評價了給予消化道出血患者大劑量氨甲環酸（4g/24h）後5天死亡率。結果發現使用大劑量氨甲環酸與5天死亡率並無關係，反而增加了深靜脈血栓栓塞事件的風險（深靜脈血栓或肺栓塞）。


  • 『癲癇發作』：氨甲環酸能導致癲癇的原因，可是是因其能通過血腦屏障，與大腦中的甘氨酸受體結合，導致抑制電流下降，負離子傳導減少增加了神經系統的興奮性。雖有報導稱氨甲環酸能降低與自發性腦出血相關的7天死亡率，但對3個月後的功能改善沒有顯著差異。


  • 『急性腎損傷』：1999-2017年已有5篇病例報導，指出高劑量TXA (12 - 15g)可導致急性腎小管和皮質壞死，導致急性腎功能衰竭。


最新研究結果如何

2022年台灣研究團隊在《Anaesthesia》雜誌上發表了一篇回顧性研究，評估了全膝關節置換術（TKA）中氨甲環酸安全性的研究。


研究納入了2010-2019年某資料庫識別的TKA相關患者共226719例，並隨訪了術後60天內的數據資料，用Logistic和Multiple test correction分析了與氨甲環酸給藥相關的輸血率和不良事件。


研究結果發現氨甲環酸與紅細胞輸注率降低50%相關，且沒有增加所有血管相關風險或住院死亡率。在進行傾向評分匹配後，發現氨甲環酸與肺栓塞、深靜脈血栓栓塞、動脈血栓栓塞、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、癲癇或住院死亡率無關，但與急性腎損傷顯著相關。


患有慢性腎病的病人，無論是否應用氨甲環酸，都有很高的腎損傷風險。此外，氨甲環酸能夠減少手術部位感染（可能是因減少了輸血率）。


該研究結果進一步支持了氨甲環酸在降低輸血率方面的效果以及行TKA患者血栓栓塞和血管併發症的安全性。並證明了在有血管疾病史或術前使用抗凝劑/抗血小板藥物的患者中的安全性。


氨甲環酸的優化使用

相比於單純靜脈給藥，可以優先選擇局部給藥，如關節腔內，或靜脈+局部聯合用藥。


對於創傷病人，建議在早期應用氨甲環酸（＜3小時）；對於手術病人，若靜脈滴注建議在開皮前15min或松止血帶前5-10min給藥。對已知有腎臟疾病的患者，建議使用前加以慎重考慮。


隨著多個臨床指南和醫療衛生組織的支持，氨甲環酸的臨床使用可能會繼續增加。麻醉醫生應充分了解氨甲環酸的藥理特點以及在圍手術期應用的注意事項。

參考文獻

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