去年下半年，王爸爸在泰國旅行期間下樓梯時，突然感覺膝蓋裡面有一陣明顯的疼痛，休息了一會兒後，當天的行程能勉強走完，但隔天膝蓋便稍微腫了起來。這種「



當下疼痛，隔天才慢慢腫起來」的狀況，很像是膝關節「半月板破損」的特徵，回國後經過核磁共振（MRI）檢查後也確定了這個診斷，接下來的問題是：開刀？還是不開刀？



王爸爸60多歲了，膝蓋本來就有一點小毛病，這次受傷雖然不能說在意料之中，但這麼一個在「慢性膝關節退化」上發生的「急性半月板損傷」，其實也不算少見，不少人進入中壯年之後都可能有類似問題。一些包括美國、瑞典的研究統計顯示：大約有1/4的民眾，在50歲之後曾經因為退化性膝關節疾病而感到疼痛。



膝蓋退化不只一種，症狀、輕重有別，治療選擇就不同！




「退化性膝關節疾病」是一個綜合性的稱呼，包含大家耳熟能詳，以膝關節內的軟骨磨損、骨刺增生、滑膜發炎為主的「退化性骨關節炎」，也涵蓋了像王爸爸這樣的「半月板撕裂/破損」。症狀以慢性的輕中度疼痛為主，常常伴隨關節活動「不順」或「卡卡的」或其他不適感。也有可能因為一些小意外或不明卻的因素突發急性的疼痛，但總之不是重大的外傷所造成的。



對於退化性膝關節疾病的治療，比較輕微的靠藥物或物理治療、最嚴重的需要換人工關節，這些都沒有什麼爭議。會造成困擾的主要是一旦症狀開始變得比較嚴重，到底應不應該接受「關節鏡微創手術」治療？



膝關節退化接受關節鏡與否？醫界仍存在明顯分歧！



「關節鏡微創手術」是膝蓋退化到需要換人工關節前的一個選項，透過關節內沖洗、清瘡，或對有破損的半月板進行部分切除、修整，被認為能緩疼痛、改善膝關節功能。由於傷口小、住院時間短，常常是有相關需求患者的首選。一些資料顯示，膝關節鏡可能是骨科最常進行的手術之一，但它是否真的適用於大多數的退化性膝關節問題？顯然，連許多醫療先進國家的醫學會都有不同的意見！下面這個表格您不需要真的懂，光看我們標示的色塊就能明白狀況：



各國醫學組織對退化性膝關節疾病關節鏡手術指引





從上面的表中可以看到，除了「X光上已經有明顯表現」的退化性關節炎，各個組織一致反對使用關節鏡之外，其他的狀況都是有爭議的。由於我們不是骨科專科醫師，不適合進一步過度解讀，這邊只是先讓大家了解「應不應該接受關節鏡微創治療」其實不是一個那麼簡單的選擇。



術後一年效益存疑，英國期刊近兩年強烈不建議膝關節鏡治療退化


去年（2017）英國醫學期刊 (British Medical Journal, BMJ) 就曾發文，強烈不建議退化性膝關節疾病的患者接受膝關節鏡手術。不久前（2018年2月），英國運動醫學期刊 (British Journal of Sports Medicine, BJSM) 線上發布了一篇作者群涵蓋：加拿大、美國、挪威、英國、澳洲、紐西蘭、瑞士……等多國骨科、公共衛生、職業醫學專家學者的文章。受BMJ的相關文章啟發，進一步分析了包括13項總計有近1700個案的研究，受試者的狀況整體而言包涵所有退化性關節疾病相關問題。



這篇文章得到的結論是：大體來說關節鏡手術是能改善疼痛、促進功能的，但是這個好處相較於保守治療（包括：運動訓練、注射、口服藥物）來說只是短期的。平均來說大約一年左右，關節鏡手術和保守治療就沒有顯著的差別，兩者在疼痛、功能兩方面帶給患者進步是相近的。



由於關節鏡手術在術後需要大約1～2週的休養，整體的恢復需要2～6週，文章的作者群依據分析結果，考慮到手術的花費、（機率低但仍存在的）手術相關風險，與一年後所獲的的效益並不匹配，強烈建議絕大多數的膝關節退化性疾病患者，不該進行關節鏡手術。



文章中強調這個結論適用於絕大多數的膝關節退化性問題，唯一的例外是「膝蓋無法伸直、會卡住的患者」，這是因為如果透過關節鏡移除造成膝關節卡鎖的病因，這類患者的問題會顯著改善。同時也必須提出，這個研究考慮的對象並沒有包括「年輕人因為運動相關傷害」、以及「任何年紀因為重大外傷」所造成的退化問題。



健保給付支持，時間因素會是台灣民眾主要考量



這樣說來，難道膝蓋退化的人都不應該選擇接受關節鏡手術了嗎？對於這樣的資訊，我個人的想法如下。



這篇文章不建議關節鏡手術的主要原因是：1. 性價比不夠高、2. 雖然低但仍有機會發生的手術風險。後者因為機率不高，通常不是手術與否的主要考量。至於性價比的問題如果簡化來看，一項需要比較高花費的手術，在大約一年後的效果和保守治療的效果相近，那麼大概沒多少人會選擇這樣的治療。然而現實上總是複雜得多。



首先，在台灣因為健保的關係，膝關節鏡這樣的手術花費其實不算很高，幾萬元的費用若真的有需要，患者多半是負擔得起的。再考慮到保守治療同樣也需要花費，兩者間最關鍵的差異考量縮小了不少。再考慮時間因素，如前所述關節鏡手術需要大約1～2週的休養，整體的恢復需要2～6週，前後大約一個月的時間。



相對來說，保守治療不管是運動訓練、物理治療、注射或口服藥物雖然不見得需要一段完全的休養恢復時期，但每週一次到數次不等的就醫，就假設如同文章內所說，「一年左右」和手術治療有相近效益，這一年中其實也是有些困擾。



運動訓練見效慢但有額外效益！但手術也並非絕對禁忌



整體來說，目前我個人的看法還是中性的。如果是膝蓋伸直時會有卡住感覺的患者，應該考慮關節鏡手術。若費用對患者來說不是問題、已經有明顯的不適、不想花比較長的時間接受保守治療，理解也明白他要的就是短期效益，那麼我並不會強力反對退化性膝關節疾病的患者接受關節鏡手術。



那麼，王爸爸的選擇呢？因為王爸爸已經退休，有時間也能夠積極配合運動訓練的安排，最後我們還是讓他嘗試了保守治療。除了「天然的尚好」這個比較空泛的理由之外，最大的好處是：不只膝關節，包括髖關節、腰椎等相關部位的一些毛病，都在2～3個月左右的運動訓練中，透過肌力強化一併獲得了改善。這，就真的是如果只接受關節鏡手術，而沒有積極配合適當的復健或運動訓練所無法得到的效益了！