...臨床上常常可以見到這樣的場景：繁忙的介入手術日，正好你值班，手術一台接著一台，主任和主治醫們都在台上做手術，你在忙著開醫囑，完善術前準備和術後治療。或者，當所有手術終於都做完了，處理完所有醫囑，你終於有時間坐下來休息。
突然，值班手機響起，值班護士告訴你，XX床患者又心絞痛了……於是你在疲憊的腦海里搜尋記憶，XX床不是今天剛做完介入，放了支架嗎？為何又心絞痛了？你該怎麼做……
作者：Myelin
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並不少見！18%~34%的PCI術後患者出現心絞痛
實際上，這類患者出現的心絞痛屬於一類特殊的情況，並且有專業的名稱，即PCI術後心絞痛（Post-percutaneous coronary intervention angina），其流行病學、病理生理機制及治療方法均與術前發生的心絞痛存在很大的差異，有時甚至比術前心絞痛更加兇險。因此，切不可認為做完了PCI、放了支架就萬事大吉了，不能忽略術後患者的心絞痛症狀，更不能只對患者採取安撫措施，甚至置之不理。
不同研究報導PCI術後心絞痛的發生率存在一定的差異，但大部分研究結果表明，其發生率高達18%~34%，可見，放完支架後仍有心絞痛並不是一個罕見的現象。
...圖1 不同研究報導PCI術後心絞痛發生率
介入術後心絞痛，原因何在？
支架放了，為何還有心絞痛？那放支架的意義何在？我想，這也是困擾許多年輕醫生的常見問題。
遇到這類患者，首先還是應當從胸痛症狀的鑑別診斷入手，逐一排除可能引起胸痛症狀的常見原因（表1）。
表1 胸痛的常見病因
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...圖2 胸痛的心源性和非心源性病因
當然，面對一名剛做完冠脈介入的患者，冠脈相關的病因是首先需要警惕的病因，這些病因大多與手術操作相關，也是其中最嚴重的類型，處理不及時可能致命，因此非常有必要單獨拿出來說一說，具體如下表所示。
表2 介入術後心絞痛的冠脈相關病因
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...圖3 介入術後心絞痛的冠脈相關病因
面對PCI術後心絞痛，值班醫生怎麼辦？
PCI術後心絞痛並不少見，且病因複雜，作為一名隨時被呼叫的一線值班醫生，如何評估病情，在複雜的病因中抽絲剝繭，化險為夷呢？下面有幾個建議供參考。
1．勤做心電圖
心電圖是反映心臟或非心臟疾病最常用的檢查手段，也是一名值班醫生最容易獲取的檢查方法。對於一名反覆發作心絞痛的患者，心電圖檢查尤為重要。
千萬不要認為入院後已經有圖就不用再做了！在心絞痛發作時及時記錄，並與之前的心電圖進行對比，常可鑑別引起心絞痛的許多病因。
2．及時複查心臟標記物
雖然PCI術後大部分患者的心臟標記物會有一定程度的增高，給結果的判讀帶來很大的干擾，但對於多次發作心絞痛的患者，應及時複查心臟標記物，並進行動態觀察。
根據最新指南，對於術前心臟標記物（肌鈣蛋白，cTnT或cTnI）正常的慢性冠脈綜合徵（CCS）患者，若PCI術後複查時超過正常值上限5倍以上，應警惕PCI相關心肌梗死的可能。
3．治療方案是否合理？
冠心病患者二級預防治療非常重要，對於已置入支架、明確的冠心病患者，規範的藥物治療非常重要，包括足量的抗凝/抗板治療、調脂治療、減慢心率治療（目標心率應控制在55~60次/分）、降壓治療等。因此，應仔細分析患者的術後醫囑是否合理，患者是否具有良好的依從性。
4．如何緩解心絞痛？
在分析原因之外，及時緩解患者的心絞痛症狀同樣重要。臨床上常用的藥物治療方案包括β受體阻滯劑，用於控制心室率和抑制交感神經興奮性；對於β受體阻滯劑不耐受，或者應用目標劑量的β受體阻滯劑後靜息心室率仍大於70~80次/分的患者，可考慮使用伊伐布雷定。
其他常用的緩解心絞痛的藥物包括硝酸酯類藥物、曲美他嗪、氨氯地平、尼可地爾和雷諾嗪等。其中，靜脈硝酸酯類藥物在處理急性心絞痛時應用最為廣泛，而對於緩解血管痙攣性心絞痛則首選維拉帕米等鈣離子拮抗劑。
5．及時呼叫上級醫生
要不要呼叫上級醫師，也是困擾許多值班醫生的一大問題。因為一個「單純」的心絞痛症狀就呼叫，會不會太隨意了？如果沒呼叫上級醫生，萬一病情不是預想的那樣，怎麼辦？
個人認為，冠心病患者病情發展迅速，治療不及時可能導致病情迅速惡化。在評估完上述病因並做完簡單的處理後，對於自己把握不準的情況應及時呼叫上級醫生，甚至向當日手術醫生匯報情況，決定是否需要再次上台，複查冠脈造影，並進一步處理。
總之，對於冠心病，做完PCI，不等於就把疾病放進了保險柜。病情的進展瞬息萬變，PCI手術既可以緩解心絞痛，也可能是導致心絞痛的誘因。在節奏緊張的介入手術日，如何處理好這一常見問題，既需要對病情的充分了解，也考驗值班醫生對突發事件的應對能力。
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