長期用激素，如何防治骨質疏鬆？這20條建議講明白了

goyi520

2022-10-26

*僅供醫學專業人士閱讀參考

使用激素的人要注意了！

高劑量的糖皮質激素會導致骨質快速流失，尤其是腰椎骨質流失，特別是在治療的前12個月。糖皮質激素誘導的骨質疏鬆症（GIOP）是成人骨質疏鬆症的常見繼發性病因，易發生骨折、生活質量下降和健康經濟負擔。

BBC更新了20條指南建議

2022年6月，比利時骨骼俱樂部（BBC）更新了關於預防和治療成人GIOP的共識建議（以下簡稱「BBC指南」）。共計20條，包括以下幾個方面：

1.糖皮質激素的使用（4條）

2.高危人群非藥物管理方案（4條）

3.實驗室評估（1條）

4.骨折風險評估和治療啟動（3條）

5.鈣和維生素D（1條）

6.抗再吸收藥和骨合成代謝藥（2條）

7.隨訪和監測（5條）

該指南截圖

▌糖皮質激素的適當使用

建議1：為預防GIOP和長期使用糖皮質激素的其他併發症，建議在最短的時間內使用最低有效劑量（強烈建議，高質量證據）。
建議2：建議局部而不是全身給藥，因為可能效果相同（強烈建議，證據質量中等）。
建議3：建議儘早考慮使用可替代糖皮質激素的免疫抑制治療（弱建議，證據質量低）。
建議4：GIOP的防治工作仍未到位，建議各級政策制定者、科學協會和護理組織考慮採取措施來縮小GIOP治療的巨大鴻溝。(弱建議、證據質量低）。

▌高危人群非藥物管理方案

建議5：建議對所有接受糖皮質激素治療的患者進行骨質疏鬆症和骨折風險的教育，以及避免這些風險的方法（強烈建議，證據質量低）。
建議6：強烈建議所有有骨質疏鬆症風險的成年人採取非藥物措施，包括健康的飲食、定期鍛鍊、將體重保持在推薦範圍內、戒菸和防止酗酒，尤其是接受糖皮質激素治療的患者（強烈建議，證據質量低）。
建議7：建議對老年糖皮質激素使用者進行跌倒風險評估，並實施循證策略，以降低高危人群跌倒的風險（弱建議，證據質量低）。
建議8：鑑於缺乏症狀改善或功能獲益的證據以及可能的併發症風險，不推薦對患有椎體壓縮性骨折的GIOP患者進行常規椎體成形術或後凸成形術（強烈建議，證據質量中等）。

值得注意的是，一項Cochrane系統評價發現，與非手術治療相比，椎體成形術在在疼痛、殘疾或生活質量方面沒有明顯益處。此外，另有系統評價發現，骨密度低和椎體成形術後的患者椎體骨折的風險增加。儘管如此，對於椎體骨折患者，尤其是後移位患者，仍應接受有關脊髓壓迫症狀的教育和監測，並考慮手術轉診。

▎點評：

在非藥物管理方案方面，《2020版中國糖皮質激素性骨質疏鬆症防治共識》（以下簡稱「中國共識」）也明確提出了相似的調整生活方式建議。

然而，BBC指南還強調骨質疏鬆症和骨折風險的教育，重視對老年糖皮質激素使用者進行跌倒風險評估，並且明確提出了對患有椎體壓縮性骨折的GIOP患者的手術建議。

▌實驗室評估

建議9：建議對所有計劃使用糖皮質激素的患者進行除骨質疏鬆症外其他繼發性病因的基本生化評估（最好在糖皮質激素治療開始之前），無論其骨折風險如何（弱建議，證據質量低）。

表：推薦的實驗室檢查以評估GIOP

註：基礎的實驗室檢驗包括：全血計數、肌酐和估算腎小球濾過率、血漿鈣和磷酸鹽、甲狀旁腺激素、25-羥基維生素D、鹼性磷酸酶、肝功能、血清蛋白電泳、促甲狀腺激素、24小時尿鈣排泄。可選檢查包括：總睪酮和游離睪酮（男性）、雌二醇和促性腺激素（未服用避孕藥的非月經期絕經前女性）、性激素結合球蛋白，抗組織轉穀氨醯胺酶抗體等。

▌骨折風險評估和治療啟動

建議10：建議使用臨床危險因素、椎體骨折評估和雙能X線吸收法（DXA）進行骨折風險評估，以指導GIOP的治療決策（強烈建議，證據質量低中等）。
建議11：建議絕經後女性、骨折風險極高的的大於40歲的男性/女性（既往椎骨或髖部骨折，T評分≤-2.5），或骨折風險高（FRAX評分升高，T評分≤-1.5或使用潑尼松龍≥7.5mg當量/天）的患者啟動早期GIOP預防（強烈建議，證據質量低中等）。
建議12：建議絕經前女性或骨折風險高至極高的男性考慮早期預防GIOP（弱建議，證據質量低）。

▎點評：

中國共識建議在使用激素治療過程中，定期收集患者臨床資料，利用骨密度、FRAX對患者進行骨折風險分層。

BBC指南量化了骨折風險分層的指標，和2017年美國風濕病學會（ACR）發布的GIOP指南保持一致。

[ACR指南提出了糖皮質激素治療患者的骨折風險分類依據：

根據患者的年齡（＜或≥40歲）、既往骨質疏鬆性骨折、腰椎或髖部T評分（如果＜40歲，則為Z評分）、FRAX評分（如果≥40歲）和糖皮質激素劑量分類]。

總的來說，美國和國際/歐洲指南之間有許多相似之處。

▌鈣和維生素D

建議13：對於有骨質流失或骨折風險的成年人（包括糖皮質激素使用者），建議每日最佳鈣攝入量為1200-2000mg（最好來自乳製品或其他營養來源），以及維生素D補充劑800–1000IU/天，以達到25羥維生素D的總目標水平50-125nmol/L（20-50ng/ml）（強烈建議，證據質量低）。

▎點評：

根據中國共識：建議所有使用激素療程≥3個月者，調整生活方式（證據水平3，推薦等級C）；每日補充元素鈣（1000~1200mg）、維生素D（600~800IU）或活性維生素D，並維持25-羥基維生素D水平≥20ng/ml。

許多GIOP指南建議鈣和維生素D的劑量也分別在1000-1200mg/天和600-800IU/天之間，以達到25-羥基維生素D的目標血清水平。較高劑量並非更有效，但嚴重缺乏的患者除外。BBC指南推薦的鈣和維生素D的劑量比既往許多GIOP指南建議要積極。

值得注意的是，在許多患者中僅鈣和維生素D補充劑是不夠的，他們需要與抗骨質疏鬆藥物聯合治療。隨機試驗報告發現，補鈣與補充/不補充維生素D的GIOP患者在一年內腰椎骨密度仍然丟失了1%-4%。換句話說，鈣和維生素D補充劑是有用的，但這不應是不開雙膦酸鹽或其他骨靶向藥物的藉口。

▌抗再吸收藥和骨合成代謝藥

建議14：推薦阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸鹽、地舒單抗或特立帕肽用於GIOP預防（強烈建議，證據質量高）。
建議15：建議骨折風險高的GIOP患者口服雙膦酸鹽，骨折風險極高的GIOP患者考慮口服特立帕肽、地舒單抗或唑來膦酸鹽。然而，我們建議不僅要根據骨折的風險，還要根據禁忌證、患者偏好、成本和依從性差的可能性來調整治療選擇。（弱建議，證據質量中等）

▎點評：

對照中國共識推薦：在GIOP初始治療中評估為中、高度骨折風險者，除補充鈣劑和維生素D以及調整生活方式外，可選擇雙膦酸鹽、特立帕肽、地舒單抗、雷洛昔芬（限絕經後）、降鈣素（限3個月）等（證據水平1，推薦等級A）。

大多數指南優先考慮口服雙膦酸鹽作為一線GIOP藥物，因為它們易於使用、安全、便宜，然而患者對骨質疏鬆症藥物的依從性通常不佳，尤其是口服劑型。

就有效性而言，對GIOP中隨機對照試驗的網絡薈萃分析表明，特立帕肽和地舒單抗比口服雙膦酸鹽更能降低椎骨骨折的風險。GIOP中的單個隨機對照試驗表明，特立帕肽、地諾單抗和唑來膦酸鹽產生的BMD增益大於利塞膦酸鹽。此外，有證據表明，在GIOP中，特立帕肽比阿侖膦酸鹽更能降低椎間骨折風險。

因此，BBC指南建議在骨折風險極高的患者（即既往有椎體或髖部骨折和/或T評分≤-2.5的患者）中考慮使用特立帕肽、地舒單抗或唑來膦酸鹽。

總之，BBC指南建議將阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸鹽、地諾單抗和特立帕肽作為循證治療方案，以預防GIOP骨折。如果沒有替代品（例如由于禁忌證），可以考慮雷洛昔芬。之前的指南版本（2006年版）建議中提到的其他治療方法（伊班膦酸鹽、降鈣素、雷尼酸鍶等）不再推薦。

鑑於成骨細胞活性受損在GIOP中的病理生理學貢獻，聯合治療（例如地諾單抗加特立帕肽）或序貫治療以及硬化素抑制劑預防或逆轉GIOP的潛力值得進一步研究。

▌隨訪和監測

建議16：建議GIOP的隨訪應側重於遵守GIOP預防和治療措施，並在每次就診時重新評估骨折風險（弱建議，證據質量低）。
建議17：建議在啟動糖皮質激素治療一年內通過DXA監測骨密度和識別椎體骨折。此後，可以考慮個性化的監測間隔。在長期使用抗骨吸收藥物治療（累計≥3年）的糖皮質激素患者行DXA監測成像時，可考慮進行擴展股骨掃描（弱建議，證據質量低）。

▎點評：

對比既往指南，BBC指南更明確地提出了骨密度測量方法和錐體骨折的監測細節。

建議18：GIOP監測期間可以考慮骨小梁評分系統（TBS），然而，目前的證據不足以僅根據TBS結果改變治療（弱建議，證據質量低）。

▎點評：

TBS最近被認為可能為糖皮質激素治療期間骨微結構衰變的評估增加價值。

在GIOP的一項隨機對照試驗中，特立帕肽比阿侖膦酸鹽對TBS的改善更大。

雖然TBS可以被認為是一種有前途的工具，在某些情況下甚至可能比骨礦物質密度值（BMD）對變化更敏感，但我們建議將TBS結果與BMD和臨床危險因素一起考慮，而不是單看孤立的結果。

建議19：GIOP患者使用抗吸收或抗骨合成代謝藥物的治療過程中，可考慮使用骨形成標記物PINP和骨吸收標誌物β-CTX來監測療效。（弱建議，證據質量中等）。
建議20：當停用糖皮質激素時，建議重新評估骨折風險，以決定繼續或停止預防GIOP治療（強烈建議，證據質量中等）。

▎點評：

對照中國共識推薦：

只有停止激素治療且骨折風險再評估為低風險者，才可停用抗骨質疏鬆藥物（證據水平1，推薦等級A）。

這一點BBC指南和國內指南保持一致。

總

結

總的來說，2022年BBC更新的指南有許多值得學習和借鑑的地方。

在糖皮質激素的使用方面，BBC指南提出了明確細緻的建議，原則和國內指南基本一致。
在高危人群非藥物管理方案方面，國內外指南都明確提出了相似的調整生活方式建議。然而，BBC指南還強調了對患者骨質疏鬆症和骨折風險的教育，重視對老年糖皮質激素使用者進行跌倒風險評估，並且明確提出患有椎體壓縮性骨折的GIOP患者應謹慎手術建議。
雖然證據質量較低，BBC指南仍舊在實驗室評估方面給出了建議，認為有條件應該對所有計劃使用糖皮質激素的患者進行除骨質疏鬆症外的其他繼發性病因基本的生化評估，無論其骨折風險如何。
BBC指南推薦的鈣和維生素D的劑量比國內GIOP指南建議要積極。臨床上我們要根據患者的基礎病、併發症、缺乏程度各方面來推薦的鈣和維生素D的劑量。
在藥物治療方面，BBC指南對照中國共識推薦原則基本一致，不同的是對降鈣素的推薦差異。降鈣素突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨關節炎及其骨折引起的骨痛有效。雖然系統回顧提示，與單純補鈣和維生素D比，加用降鈣素可提高腰椎骨密度2.8%，但在降低骨折風險上無明顯收益。

儘管因為GIOP的高發病率和嚴重併發症制定了明確的指導方針和循證策略，目前GIOP的診斷和治療仍然遠遠不足，導致這個現象的原因與治療成本、診斷時間和成本、對藥物副作用的擔憂等原因有關，未來仍需要更多的努力。同時，需要謹記預防GIOP是每一位開糖皮質激素處方的醫生的責任。

參考資料：

[1]Laurent MR,Goemaere S,Verroken C,et al.Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis in Adults:Consensus Recommendations From the Belgian Bone Club.Front Endocrinol(Lausanne).2022 Jun 9;13:908727.doi:10.3389/fendo.2022.908727.PMID:35757436;PMCID:PMC9219603.

[2]2020版中國糖皮質激素性骨質疏鬆症防治專家共識。《中華內科雜誌》2021，60(01)

[3]Devogelaer JP,Goemaere S,Boonen S,et al.Evidence-Based Guidelines for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis:A Consensus Document of the Belgian Bone Club.Osteoporos Int(2006)17:8–19.doi:10.1007/s00198-005-2032-z

[4]Buckley L,Guyatt G,Fink HA,Cannon M,Grossman J,Hansen KE,et al.American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis.Arthritis Care Res(Hoboken)(2017)69:1095–110.doi:10.1002/acr.23279

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本文來源丨醫學界風濕免疫頻道

本文作者丨姚小燕

本文審核丨陳新鵬副主任醫師

責任編輯丨卡帶

本文原創如需轉載請聯繫授權

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