【基本信息】男，31歲

【疾病類型】右外踝、後踝骨折並踝關節半脫位

【治療醫院】日照市中醫院

【治療方案】在腰硬聯合麻醉下行右踝部骨折脫位切開復位內固定術，術後予以預防感染、消腫 、止痛 、活血藥物治療，護理方案（給予內科一級護理，持續低流量吸氧、持續心電監護、持續導尿、持續患肢抬高）

【治療周期】13天

【治療效果】右下肢石膏外固定牢靠無鬆動，刀口癒合良好，活動血運可。

一、初識患者

今天下午坐診時，遇到一位中年男性在家屬的陪伴下表情十分痛苦來急診，詢問相關病史得知患者在一個小時前因為腳扭了一下，導致右踝部腫脹、疼痛，不敢活動，其它無特殊，在當地醫院治療後為得進一步救治故來我院。

介於患者表情痛苦，於是我立即對患者進行了相關的檢查，右踝部關節腫脹畸形，外踝部壓痛明顯，可捫及異常活動及骨擦感，有踝部關節活動受限，右下肢端血運、感覺及活動可，余肢未見異常，於是我院門診考慮以「右外踝外踝骨折」收入院。

二、患者的治療過程

患者入院後，基於患者可能骨折的考慮，疼痛明顯，立即給與氫溴酸高烏甲酸素注射液靜滴止痛，並進一步完善相關檢查：血液細胞分析、血凝、肝功、腎功、空腹血糖、心電圖、B肝五項定量、三抗，結果未見明顯異常，右踝部關節數字X線攝影，結果提示：右踝部關節半脫位。右踝部關節核磁提示：右外踝、後踝骨折，右脛腓前韌帶，距腓前韌帶挫傷，右踝關節積液，關節周圍軟組織傷。根據體格檢查及影像學檢查，臨床診斷為「右外踝、後踝骨折並踝關節半脫位」。

根據患者的病情，綜合考慮下決定行手術治療，排除手術禁忌症後與向患者家屬交代病情，簡述治療思路，向患者溝通了手術過程、術前需要做的準備，手術中可能會出現的問題以及手術後患者需要配合的注意事項後，給予簽字。定於明日行腰硬聯合麻醉下行右踝部骨折脫位切開復位內固定術，手術很順利，不到2小時完成了手術。

術後一級護理，上心電監護，持續性導尿及低流量吸氧，囑咐患者抬高患肢並冰敷，給予頭孢呋辛靜滴預防感染、血凝酶靜滴並皮下注射肝素鈉抗凝預防血栓形成、甘油果糖靜滴及桃紅四物湯口服消腫、哌替啶肌注及鹿瓜多肽注射液靜滴鎮痛、口服盤龍七片活血及糖配B組維生素及三磷酸胞苷二鈉及氯化鉀靜滴營養神經，定期換藥。

13天後患者右下肢石膏外固定無鬆動，刀口癒合良好，右下肢感覺活動血運可故出院。囑出院後固定4-6周，骨折部位癒合前嚴禁負重及行走，定期複診，若有不適及時就診。

三、患者在治療過程中的注意事項

1、患者術後需抬高患肢並冰敷，有利於消腫及恢復局部血液循環。

2、定期換藥，保持固定一段時間，期間不使用傷患部位。

四、患者的治療效果

患者入院前止痛活動受限，疼痛難受，住院治療13天後，經過右踝部骨折脫位切開復位內固定術解除患者外踝部壓痛及修正其出現的骨質斷裂及斷端分離，術後經過精心護理及一系列預防感染、抗凝、消腫、止痛等一系列治療後複查右踝關節正側位X線，見骨折部位復位良好，且石膏外固定牢固活動血運可，刀口癒合良好，遂予以出院。

五、患者在日常生活中的注意事項

1、出院後需保持石膏固定4-6周，右踝部骨折癒合前患肢嚴禁負重診。

2、若有不適，隨時就診。

六、醫生感悟

在當今社會，踝部骨折十分常見，其多由於間接暴力引起，大多是在踝跖曲時扭傷導致，多為旋轉、平移及軸向的間接暴力引起，在成人骨折中也比較常見，當踝部受到暴力或不可抗拒的外傷時出現踝部腫脹明顯，瘀斑，內翻或是外翻畸形，背曲或是趾曲活動障礙時對患者是影響很大的往往伴隨劇烈疼痛，需要及時就醫。好在文中這位患者和家屬及時來院治療，未耽擱診療時間。

由於踝部關節解剖結構複雜，暴力作用機制及骨折類型也較多，需詢問患者受傷時情況及時行踝關節正位、側位X線平片明確骨折的部位、類型及移位方向，並對損傷機制、移位方向、踝關節穩定性等多種因素進行仔細分析。

值得得肯定的是在手術和手術之後的藥物治療期間，患者和患者的家屬都十分配合，我向患者家屬客觀陳述患者之後可能發生的症狀，家屬也表示理解，同意治療的方案。正是因為患者及其家屬的配合治療，再加上送入我院治療的及時，使得患者病情能夠得到穩定較之前好轉。出院後囑咐患者需石膏固定6~8周，固定期間可進行鄰近關節功能鍛鍊，預防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。

姓名： 邵明偉

單位： 日照市中醫醫院

科室： 骨傷

職稱： 主治醫師