慢性腹瀉基層診療指南（2019年）

本文來源：中華全科醫師雜誌, 2020,19(11) : 973-982.

一、概述

（一）定義

慢性腹瀉（chronic diarrhea）是消化系統常見的症狀，也是消化科門診患者常見的就診原因，發病時影響患者的體力、精神狀態、營養吸收、日常工作，大大降低患者的生命質量，造成較大的社會負擔。腹瀉（diarrhea）指排便次數明顯超過平時習慣（>3次/d），糞質稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、膿血或未消化的食物。既往認為慢性腹瀉的糞便排便量>200 g/d，但因糞便的重量變化很大，正常人的糞便重量可能會超過這個值，因此不推薦將糞便重量作為腹瀉的衡量標準。推薦使用布里斯托糞便性狀分型（圖1）評分第5型及以上，作為腹瀉標準。一般來說，急性腹瀉病程為2~3周，而慢性腹瀉病程>4周。我國學者把慢性腹瀉定義為病程>4周，或間歇期在2~4周內的復發性腹瀉。

註：1、2型表示有便秘；3、4型是理想的便型，特別是4型，是最容易排便的形狀；5~7型表示可能有腹瀉

▲圖1 布里斯托糞便性狀分型（BSFS大便分型法）

（二）分類

慢性腹瀉的基本病理生理學變化是腸道對水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導致大便糞質含水量增多，進而導致腹瀉。

1．根據腹瀉的病理生理類型不同可將腹瀉分為4類：分泌性腹瀉、滲出性腹瀉、滲透性腹瀉和動力性腹瀉。

2．根據有無器質性病變，慢性腹瀉可分為器質性腹瀉和功能性腹瀉。

3．根據臨床特點，慢性腹瀉可分為水樣瀉、脂肪瀉和炎症性腹瀉。

多數腹瀉是在多種因素和機制共同作用下發生的。從鑑別診斷的角度出發，慢性腹瀉的臨床分類可能比傳統的病理生理分類更加實用。

（三）流行病學

慢性腹瀉在臨床上很常見，據估計，我國3%~5%人群患過慢性腹瀉。西方人群慢性腹瀉患病率為4%~5%，美國成人慢性腹瀉的患病率為6.6%。但因慢性腹瀉定義以及診斷標準尚未統一，不同地區對慢性腹瀉的定義也不相同，故難以針對慢性腹瀉進行準確的流行病學調查。

二、病因與發病機制

（一）病因

慢性腹瀉可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器質性疾病（表1）。慢性腹瀉的病因大部分為功能性疾病，主要包括腹瀉型腸易激綜合徵（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）和功能性腹瀉。

表1 慢性腹瀉的病因

（二）發病機制

正常生理情況下胃腸道參與機體水電解質平衡，每24小時約有9 L水分和電解質進入小腸，其中2 L來自飲食，7 L來自消化道和肝膽胰分泌的消化液，小腸可吸收其中90%的水分，僅有1~2 L排至結腸，結腸又可吸收其中90%水分，最終僅有0.1~0.2 L水分隨糞便排出。如水分的分泌和吸收發生紊亂，糞便中水分增加，即可造成腹瀉。不同病因導致的腹瀉，其病理生理機制有所不同。

1．滲透性腹瀉：由於腸腔內含有大量不能被吸收的溶質，使腸腔內滲透壓升高，大量液體被動進入腸腔以維持腸腔與內環境滲透性平衡，從而引起腹瀉。其臨床特點為：禁食或停藥後腹瀉減少或停止，糞便總量一般<1 L/d；糞便滲透壓超過血漿滲透壓；糞便中含大量未經消化吸收的食物或藥物。其病因包括服用藥物（硫酸鎂等瀉藥，甘露醇、山梨醇等脫水劑，乳果糖等）、小腸對糖類吸收不良（如乳糖不耐受症）、進食高滲性食物、消化不良、小腸細菌過度生長、膽汁重吸收障礙、腸黏膜面積減少（短腸綜合徵）、腸黏膜病變（熱帶口炎性腹瀉、麥膠性腸病、Whipple病等）、腸淋巴回流受阻（小腸淋巴瘤、先天性淋巴管擴張）等。

2．分泌性腹瀉：腸黏膜上皮細胞電解質轉運機制障礙，導致胃腸道水和電解質分泌過多和/或吸收抑制而引起。腸道的分泌主要通過腸黏膜隱窩細胞實現，吸收則通過腸上皮細胞。腸腔與上皮的液體交換由離子的主動運輸驅動，主要包括Na+、Cl-、HCO3-和K+。其特點有：腸黏膜組織結構正常；腸液與血漿滲透壓相同；糞質呈水樣，量大，無膿血；禁食後腹瀉不減輕；糞便量>1 L/d。可見於外源性促分泌物（如細菌腸毒素）和內源性促分泌物[如前列腺素、血管活性腸肽（VIP）、腫瘤壞死因子（TNF）等]影響，以及先天性腸黏膜離子吸收缺陷和廣泛的腸黏膜病變。分泌性腹瀉常見病因包括細菌腸毒素（如霍亂弧菌、產毒性大腸桿菌）感染，內源性促分泌物過度分泌（如血管活性腸肽、神經內分泌瘤），某些非滲透性瀉藥等。

3．滲出性腹瀉：即炎症性腹瀉，是腸黏膜的完整性因炎症、潰瘍等病變而損傷，造成大量液體滲出引起的腹瀉，分為感染性和非感染性兩大類。其特點為：糞便常含有滲出液和血液，結腸（尤其是左半結腸）炎症，多有肉眼黏液膿血便；大便檢查可見較多紅細胞和白細胞；常伴有腹部或全身炎症或感染症狀；腹瀉和全身情況的嚴重程度取決於腸道的受損程度；糞便量少，不超過0.8 L/d。常見於炎症性腸病、缺血性腸病、放射性腸炎、嗜酸粒細胞性胃腸炎、顯微鏡下結腸炎等。感染因素可見於志賀菌、侵襲性大腸桿菌感染等。

4．動力性腹瀉：包括腸腔內容物增加引起反射性腸蠕動加速、某些促動力性激素或介質的釋放以及支配腸運動的神經系統異常，食物快速通過腸道，與腸腔接觸時間縮短，影響水分的吸收而導致的腹瀉。其特點有：糞便性狀多為水樣或稀爛，無黏液及膿血等滲出物；腹瀉大多伴有腹痛或腸鳴音亢進，排便後症狀緩解。病因有腸易激綜合徵（IBS）、糖尿病周圍神經病變、類癌綜合徵、甲狀腺功能亢進症以及胃大部或全胃切除術後傾倒綜合徵等，腹腔或盆腔的炎症也可反射性引起腸蠕動加快導致腹瀉。

需注意，慢性腹瀉的臨床分類中的脂肪瀉應對應病理生理分類的滲透性腹瀉，炎症性腹瀉對應滲出性腹瀉，水樣瀉則對應3種病理生理機制分類，即滲透性腹瀉、分泌性腹瀉和動力性腹瀉。慢性腹瀉是一類病因複雜的症狀群。同一種疾病可由不同病理生理機制產生腹瀉，也可以表現為不同臨床類型的腹瀉。

三、診斷、鑑別診斷與轉診

（一）診斷步驟

慢性腹瀉的診斷可以分為以下幾個步驟：

1．判斷是否屬於真正意義上的腹瀉。

2．排除醫源性腹瀉。

3．根據患者人群和臨床表現對腹瀉進行分類。

4．在分類的基礎上進一步明確腹瀉病因。

腹瀉常伴有其他症狀，如發熱、頭暈、嘔吐、腹痛。引起腹瀉的原因也較多，慢性腹瀉的診斷需要從病史、伴隨症狀和體徵、既往史、過敏史以及常規化驗獲得充分依據。首先應通過病史篩查是否為感染性、抗菌藥物相關性、放化療後或者全身性疾病等引起的腹瀉，還應詳細詢問患者的其他用藥史、飲食習慣、過敏史、近期旅行情況、腹部手術史等，進一步通過實驗室檢測及影像學檢查明確腹瀉的病因。

對於慢性腹瀉，首先應鑑別功能性腹瀉和器質性腹瀉。功能性腹瀉常伴有下腹痛或者左下腹隱痛，便後疼痛可緩解，大便檢查無病原體，內鏡檢查無器質性病變。IBS是功能性腸病的一個亞組，沒有明確的原因。腹瀉症狀持續，夜間活動後腹瀉加重，體重明顯減輕，可能提示為器質性疾病。病變位於直腸或乙狀結腸的患者，腹痛多位於左下腹，排便常伴有里急後重感，每次排便量少，糞色較深；而病變位於右半結腸或小腸病變的患者，可同時伴有臍周腹痛，排便無里急後重感。動力性腸病及炎症性腸病患者病程較長，且呈反覆發作的特點。此外，慢性腹瀉可能由某些全身疾病引起，如甲狀腺功能亢進症、糖尿病、腺垂體功能減退、系統性紅斑狼瘡、慢性腎上腺皮質功能減退等，醫生必須警惕胃腸道以外的症狀和疾病。

（二）診斷方法

1．臨床表現：

（1）危險因素：

①生活方式：如飲食規律、情緒、氣候及環境變化、工作壓力等。

②食物過敏或食物不耐受。

③藥物因素。

（2）病史：

①既往史：特殊的膳食成分可能引起或加重慢性腹瀉，需仔細詢問飲食史及其與症狀的關係；許多藥物也會引起腹瀉，仔細回顧用藥史至關重要；輻射可導致慢性腹瀉，有時暴露後幾年才會起病，應詢問有關放射治療史；腹部手術史；熱帶或其他特殊地區旅行史。

②起病方式與病程：起病急驟伴有發熱，腹瀉頻繁者應考慮腸道感染性疾病；炎症性腸病、IBS、吸收不良綜合徵等引起的腹瀉可為慢性起病，病程可長達數年至數十年，常呈間歇性發作；在禁食情況下仍有腹瀉，提示為分泌性腹瀉；禁食後腹瀉停止者為滲透性腹瀉。

③糞便性狀：水樣便見於各種分泌性腹瀉，如腸毒素大腸桿菌、胃泌素、金黃色葡萄球菌食物中毒，如大便量>5 L/d，則應考慮霍亂（米泔水樣大便）或內分泌腫瘤等引起的分泌性腹瀉。蛋花湯樣大便見於艱難梭菌等引起的偽膜性腸炎。膿血便見於滲出性腹瀉，如膿血僅附著於糞便表面，則提示直腸或乙狀結腸病變。洗肉水樣大便見於某些急性出血性腸炎或重症潰瘍性結腸炎。果醬樣大便見於阿米巴痢疾或升結腸癌。酸臭的糊狀便見於糖吸收不良，有油滴的糊狀便見於脂肪吸收不良，惡臭大便見於蛋白質消化不良。大便中帶有不消化的食物，糞便有惡臭且伴有中上腹或臍周腹痛，常提示慢性胰腺炎以及小腸吸收不良，其中白陶土樣大便並帶有泡沫見於脂肪瀉和慢性胰腺炎。急性壞死性小腸炎引起的腹瀉大便多為濃臭血水樣大便。

④伴隨症狀：

ⓐ胃腸症狀：伴有腹痛多見於炎症性腸病，臍周或右下腹痛提示小腸性腹瀉，左下腹或中下腹痛提示結腸性腹瀉。

ⓑ全身症狀：如是否伴有發熱、食慾減退或亢進、營養不良和消瘦、休克、貧血、出血傾向等。

ⓒ腸外表現：如皮膚、關節、眼部或膽胰病變等，可能與炎症性腸病或其他全身疾病有關。

2．體格檢查：不同病因的慢性腹瀉可以有不同的表現。短腸綜合症及小腸吸收不良綜合徵常伴有營養不良的表現，嚴重者可以表現為惡病質；不完全腸梗阻引起的腹瀉，腹部可見腸型、蠕動波以及腸鳴音亢進表現；潰瘍性結腸炎、慢性細菌性痢疾可以有左下腹壓痛；克羅恩病、腸結核、阿米巴痢疾常出現右下腹壓痛；結腸癌可以有腹部包塊，直腸癌患者肛診可發現腫塊。

3．輔助檢查：輔助檢查方式可根據醫療單位條件及病情選擇。如無明確結論，尤其是當存在報警症狀，或未有明顯病因證據時，或鑑別診斷需要進一步排除時，則可能需要進一步檢查，如糞便細菌培養、腸結核相關檢查等，但最終確診往往依賴結直腸鏡檢查。高度懷疑腸結核、腸阿米巴等疾病時，可在密切隨訪下進行診斷性治療。

（1）糞便檢查：糞便檢查是慢性腹瀉實驗室檢查的常規項目，對慢性腹瀉患者具有重要的診斷價值。其中包括糞便常規（白細胞、吞噬細胞、原蟲、蟲卵、脂肪滴）檢查、隱血試驗、糞便培養、病原學檢測（如艱難梭菌毒素、寄生蟲及蟲卵）、糞便電解質、pH值和脂肪含量等。糞鈣衛蛋白是一種來源於中性粒細胞的含鈣蛋白，可作為炎症標誌物。糞鈣衛蛋白檢查靈敏性高、特異性強，可用於鑑別炎症性與非炎症性腸病，是一種非侵入性檢查，有助於評估疾病活動度、黏膜病變程度以及治療效果。

（2）血常規和血生化：血常規和電解質、肝腎功能等檢查結果常可提示是否存在感染、病情嚴重程度以及營養狀態。對於其他血液學檢查，往往在鑑別診斷時根據診斷思路進行相應選擇。

（3）影像學檢查：如腹部超聲、CT、MRI等可了解肝膽胰等病變；X線鋇餐、鋇劑灌腸等可以觀察胃腸道功能狀態；腸道CT、MRI可了解腸壁及周圍情況，初步判斷有無器質性疾病。

（4）內鏡檢查及組織學檢查：內鏡檢查對於消化道疾病的診斷具有重要意義。下消化道內鏡檢查可直觀顯示結腸黏膜情況，明確結直腸病變，一般慢性腹瀉患者均建議常規下消化道內鏡檢查，尤其是有報警症狀者更應及時鏡檢。對原因不明的慢性腹瀉，結腸鏡檢查陰性時，應行結腸黏膜多點活檢進一步明確病因以排除顯微鏡下結腸炎可能。

慢性腹瀉患者結腸鏡檢查的適應證包括：

①合併腹瀉以外其他腸道症狀，如腹痛、腹脹持續出現，發現腹部包塊等診斷不明確者。

②原因不明的下消化道出血，包括顯性出血和持續性隱性出血者。

③低位腸梗阻及腹部包塊不能排除腸道疾病者。

④影像學或其他檢查不能確定腸道病變性質，但有明顯的腸道症狀，尤其疑有惡變者。

⑤有結腸癌家族史，需要進行腸鏡檢查者。

⑥已確診的腸道病變如炎症性腸病、結腸息肉、結腸癌術後等需要定期隨訪複查者。

⑦大腸息肉和早期癌需在內鏡下治療者。

⑧不明原因的消瘦、貧血。

⑨結腸切除術後，需要檢查吻合口情況者。

⑩有其他系統疾病和臨床其他發現，需要腸鏡進行輔助診斷者。

⑪對於慢性腹瀉同時具有結直腸癌其他高危因素的患者也應考慮結腸鏡檢查。

上消化道內鏡檢查對全身性疾病、克羅恩病及疑診乳糜瀉時非常重要，乳糜瀉一般需要從十二指腸黏膜取活檢進行病理診斷。黏膜組織學檢查有助於惠普爾病（Whipple病）、小腸淋巴瘤、小腸淋巴管擴張、克羅恩病、某些寄生蟲感染、脂蛋白缺乏症、澱粉樣病變等的診斷。

其他內鏡檢查項目包括：懷疑或需要排除小腸病變時可以選用小腸鏡檢查。膠囊內鏡可以無創檢查胃腸道，尤其是小腸病變，但是不能反覆觀察重點部位，也不能取得組織學標本。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管造影（MRCP）等可以用來發現胰腺及膽囊病變，超聲內鏡可以觀察胰腺內分泌腫瘤等。

（5）呼氣試驗：有助於診斷碳水化合物吸收不良和小腸細菌過度增長，但靈敏度和特異性差異大，基層開展較少。

（6）小腸吸收功能試驗：糞便定量檢測，脂肪平衡試驗24 h糞脂平均量>6 g（或三醯甘油>1 g）或吸收率<90%，提示脂肪吸收不良；維生素B12吸收試驗異常提示內因子缺乏、小腸細菌過度生長或末段迴腸炎；D-木糖吸收試驗中尿D-木糖排泄減少反映腸吸收不良或小腸細菌過度生長；胰腺外分泌功能試驗異常可反映胰腺外分泌功能不足；呼氣氫試驗中，乳糖呼氣氫試驗異常提示乳糖酶缺乏，葡萄糖呼氣氫試驗異常提示小腸細菌過度生長；14C-甘氨膽酸呼氣試驗異常提示膽鹽吸收不良、小腸細菌過度生長。

（7）降鈣素、生長抑素、甲狀旁腺激素、VIP、5-羥色胺（5-HT）、血胃泌素、腎上腺皮質激素異常提示神經內分泌系統疾病。

（三）診斷標準與診斷流程

慢性腹瀉是針對症狀的描述，在符合其發病時間及腹瀉的診斷標準後，還需要明確慢性腹瀉的病因，由全身性或腸道器質性病變導致，亦或屬於腸道的功能性疾病。

1．全身性疾病或器質性疾病造成的慢性腹瀉：

（1）糖尿病：糖尿病性腹瀉呈頑固性、間歇性，發作時間可為幾天至幾周；間歇期可為數周至數月，腹瀉晝夜均可發生，約5%的腹瀉患者同時有脂肪瀉。

（2）甲狀腺功能亢進症：由於患者腸道蠕動快，消化吸收不良而出現大便頻繁甚至腹瀉，大便一般呈糊狀，含較多未消化食物。

（3）肝癌：以腹瀉為首發症狀的肝癌並不少見。腸黏膜變性水腫，通透性增加，對水分的重吸收減少，致大量水分排入腸腔引起腹瀉。

（4）結直腸癌：多數發生在中年以後，位於左側結腸者常為環狀生長，伴有排便習慣改變。當腫瘤有糜爛、潰瘍、壞死時，可表現為腹瀉、血便和里急後重，尤其是腫瘤位於直腸者，主要表現為血便、排便次數增多、排便不暢和里急後重。

（5）炎症性腸病：包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎，起病緩慢，以腹痛、腹瀉開始，逐漸加重，潰瘍性結腸炎可有膿血便。多為間歇性發作，病程後期呈持續性。炎症性腸病可伴發全身表現及腸外表現。

2．功能性腹瀉及IBS：2016年6月，功能性胃腸病羅馬委員會頒布了功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標準，將功能性胃腸病定義為以胃腸道症狀為主要表現的腦-腸軸互動異常。功能性胃腸病引起慢性腹瀉的情況包括IBS（腹瀉型與混合型）、功能性腹瀉、胃-結腸反射亢進引起的腹瀉。它們共同的病理生理機制為內臟高敏感性、消化道動力與分泌功能障礙、大腦信息處理異常、5-HT信號傳導異常、心理障礙和遺傳等因素綜合作用而致病。羅馬Ⅳ已經不強調將IBS、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹作為特定的疾病來看待，其有著與病理生理機制特徵相聯繫的症狀譜，只是在臨床上表現出來的症狀數目、頻度和嚴重度有差異。

IBS是臨床常見的以腹痛、腹脹、腹部不適和排便習慣改變為主要症狀的臨床綜合徵，但缺乏能解釋這些症狀的器質性病變的臨床常規檢查。我國普通人群IBS總體患病率為6.5%，女性患病率略高於男性，各年齡段均有發病，但中青年更為常見。根據羅馬Ⅳ診斷標準，IBS被定義為診斷前症狀出現6個月以上，近3個月以來，反覆腹痛，每周至少有1 d出現腹痛，並伴有以下2項或2項以上異常改變者：與排便相關；與排便頻率改變相關；與大便性狀改變相關。IBS可伴有排便緊迫感或排便不盡感、黏液便、腹脹等。IBS-D常排便急，糞便呈糊狀或稀水樣，3~5次/d，嚴重者可達10餘次，可有黏液但無膿血。

腸道感染是IBS的重要發病因素，約1/4患者症狀起自胃腸炎、痢疾或其他胃腸道感染性疾病。研究也發現患痢疾或腸炎時病程越長，以後發生腸功能紊亂的風險就越高，被稱之為感染後IBS。在IBS患者中，飲食因素是誘發或加重腹瀉等症狀的主要因素，主要包括免疫性（食物過敏）和非免疫性（食物不耐受）兩方面，其中食物不耐受更為常見。腸道動力異常也是IBS的重要發病機制，主要表現在結腸，IBS患者進餐後結腸運動增加、乙結腸收縮幅度增加、推進型蠕動頻率增加，造成便次增加以及腹瀉等症狀。

《中國腸易激綜合徵專家共識意見（2015年，上海）》指出，有報警徵象的患者必須進一步檢查，排除器質性疾病。IBS的報警徵象包括：年齡>40歲的新發病患者、便血、糞便隱血試驗陽性、貧血、腹部包塊、腹水、發熱、體重減輕和結直腸癌家族史。

功能性腹瀉的診斷標準為≥75%大便為鬆散或糊狀便或水樣便；不伴有腹痛或腹部不適；診斷之前至少6個月存在症狀，且後3個月符合診斷標準。功能性腹瀉與IBS-D的主要區別是前者不伴有腹痛或腹部不適，因此在詢問病史時要注意詳細問診。

3．診斷流程：慢性腹瀉診斷流程見圖2。

註：相關實驗室檢查、影像學檢查及內鏡檢查均陰性者高度提示功能性疾病

▲圖2 慢性腹瀉的診斷流程

（四）鑑別診斷

1．與大便失禁相鑑別：大便失禁是指反覆發生的、不能控制的糞質排出，症狀持續至少3個月，包括被動型（患者無意識的糞便外漏）、急迫型（患者有意識但主觀無法控制）和糞漏（緊隨一次正常排便後的糞便漏出）。

2．根據起病和病程鑑別：急性起病且伴有體溫增高多見於腸道感染；集體起病多見於食物中毒；炎症性腸病及腸動力性疾病多病程長，並且呈反覆發作的特點；同時要仔細詢問用藥史、飲食習慣、旅行情況、腹部手術史及放射治療史，以進一步除外因藥物、不良飲食習慣、旅行及腹部手術和放療引起的腹瀉。

3．根據伴隨症狀及糞便性狀鑑別：病變位於直腸和/或乙狀結腸，每次排便量少，腹痛位於左下腹，多伴有里急後重，糞色較深，多呈黏凍樣，可混有血液；右半結腸或小腸病變的腹痛多位於臍周，無里急後重，但糞便稀爛成液狀或水樣，色較淡，每次排便量多。慢性胰腺炎以及小腸吸收不良者腹痛多位於中上腹或臍周，通常大便中具有不消化食物，糞便有惡臭；霍亂弧菌所致腹瀉呈米泔水樣；潰瘍性結腸炎大便為黏液膿血便；直腸癌、痔瘡、肛裂可表現為血便，而結直腸癌可出現大便帶血或血便，伴有腹部包塊；腸結核患者便血較少見，重者可見大便含黏液及膿液，並伴有發熱、盜汗、乏力等結核中毒症狀。急性壞死性小腸炎等引起的腹瀉多為膿臭血水樣大便；糞便有特殊氣味見於脂肪瀉、煙酸缺乏症、乳糖酶缺乏症。

（五）轉診建議

1．有報警徵象者或根據病史需進一步檢查排除嚴重器質性疾病所致腹瀉者。

2．經驗治療2~4周無效或難治性腹瀉者。

3．不能排除感染性腹瀉、需進一步診治者。

4．合併其他嚴重全身性疾病需聯合評估及治療者。

5．明確病因、有手術指征者。

6．腹瀉較嚴重並發重度水電解質紊亂甚至休克者。

四、治療

（一）治療目標

緩解症狀，恢復正常排便次數、性狀，糾正其他伴隨症狀。強調個體化的綜合治療。

（二）治療方法

根據病因選擇不同的治療方法。

1．器質性腹瀉：主要針對病因治療，也可臨時選用止瀉藥以緩解腹瀉症狀。

（1）炎症性腸病（IBD）：局部和全身抗炎藥物如美沙拉秦，皮質激素，免疫調節劑（硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤)，生物製劑等。

（2）感染性腹瀉：抗微生物治療，針對感染後乳糖吸收不良的治療。如針對小腸細菌過度生長可使用抗菌藥物，並治療繼發性乳糖吸收不良。針對艱難梭菌等腸道機會性感染的治療等。

（3）乳糜瀉：無麩質飲食（避免大麥、小麥、黑麥等為原料的食品）；維生素和礦物質替代；評估骨礦物質密度。

（4）乳糖不耐受：避免含乳糖的食物（例如奶製品、冰淇淋），使用乳糖酶補充劑。

（5）胰腺功能不全：改良脂肪飲食，補充胰酶和抑制胃酸。

（6）腸繫膜缺血：開放性手術修復（經主動脈內膜切除術，直接再植入主動脈，或順行/逆行旁路移植術）或血管內修復術（血管成形術和/或腸繫膜血管動脈粥樣硬化病變支架置入術）。無法耐受外科手術或血管內技術治療的患者可採用藥物治療，如抗凝治療。

（7）膽鹽引起的腹瀉：考來烯胺。

2．功能性腹瀉及IBS-D：慢性腹瀉型的功能性腸病治療目標是改善症狀，提高患者的生命質量。需要制訂個體化治療策略，規範性治療包括協助患者進行生活方式、情緒及飲食的調整、在循證醫學指導下進行聯合治療，綜合治療，堅持個體化治療等。治療藥物包括解痙止痛藥，腹瀉嚴重者可視病因給予止瀉藥物、調節腸道微生態藥物、腸黏膜保護劑、適量短期使用抗菌藥物、抗抑鬱與抗焦慮藥物合理使用、中醫中藥等。

（1）調整生活方式：

①調整飲食：避免誘發或加重腹瀉症狀的食物，尤其是不耐受的食物。可供參考的限制食物種類包括：富含FODMAPs（即難吸收的短鏈碳水化合物，如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖）等成分的食物（如蘋果、梨、芒果、西瓜、蜂蜜、牛奶、蘆筍、西蘭花、捲心菜等）；高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物；高膳食纖維素食物可能對便秘有效（但對腹痛和腹瀉不利）；寒涼食物可能會加重腹瀉；一旦明確食物過敏原，應避免攝入含有該過敏原成分的食物。

對於臨床懷疑或明確麥麩過敏或乳糜瀉患者，需推薦無麩質飲食，如馬鈴薯、玉米、蔬菜、肉類、豆類、堅果、乳蛋、海鮮、米類等，或購買標示無麩質的食品，戒斷含有麥麩的食物，如義大利麵、披薩、啤酒、燕麥、吐司、三明治等，甚至醬料、蛋糕、麵包、餅乾與蛋糕等食物。

②調整生活方式和社會行為，如減少菸酒攝入、注意休息、保證充足睡眠等，可明顯阻止IBS症狀反覆出現及加重。

③認知治療：功能性腹瀉及IBS患者對疾病的病因和危害的不恰當認知可能會加重症狀，因此在IBS處置過程中應建立良好的醫患溝通和信任關係，使患者充分了解疾病本質，並開展對患者治療策略的良好溝通可以顯著提高近期和遠期療效。

（2）藥物治療:經上述處理無效，可酌情選用相應藥物治療。

①解痙劑：解痙止痛類藥是治療功能性慢性腹瀉的重要藥物，不但可調節胃腸道的動力，有效緩解IBS-D患者總體症狀（尤其對合併腹痛療效較明顯），而且可減少胃腸道的分泌功能。選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑和離子通道調節劑可以緩解平滑肌痙攣，已被國際多個指南和共識意見列為一線治療。主要包括動力調節藥曲美布汀、胃腸道解痙藥匹維溴銨、複方枸櫞酸阿爾維林等。

②止瀉藥物：功能性腹瀉或IBS患者症狀嚴重者可給予止瀉藥物以有效緩解腹瀉症狀，也可用於其他慢性腹瀉的對症處理，但需注意用藥對原發病的影響及用藥不良反應。需要強調，止瀉藥物治療僅為對症處理，腹瀉嚴重者還應注意糾正水電解質和酸鹼平衡，並注意止瀉藥對其他合併用藥的影響。止瀉藥物不應長期應用。

ⓐ阿片及其衍生物製劑：如鹽酸洛哌丁胺、地芬諾酯、複方樟腦酊等。洛哌丁胺可通過作用於腸道平滑肌阿片受體延緩腸道傳輸，從而顯著降低IBS患者排便頻率並增加糞便硬度，推薦用於進餐後腹瀉和/或排便失禁患者，目前無長期應用的報導。

ⓑ蒙脫石散：具有層紋狀結構及非均勻性電荷分布。對消化道內的病毒、細菌及其產生的毒素有固定、抑制作用；對消化道黏膜有覆蓋作用；並通過與消化道黏膜中糖蛋白相互結合，從質和量兩方面修復、提高黏膜屏障對攻擊因子的防禦功能，可降低結腸的過分敏感性，恢復胃腸道上皮組織的吸收和分泌功能。雙八面蒙脫石不被胃腸道所吸收，不進入血液循環，其連同所固定的攻擊因子隨著消化道自身的蠕動而排出體外。是目前應用較廣泛的止瀉藥。

ⓒ吸附劑：如藥用碳，通過藥物表面吸附作用，吸附腸道中水、氣、致病微生物及毒物，阻止它們被腸黏膜吸收或損害腸黏膜而發揮止瀉作用。

ⓓ收斂劑：如鞣酸蛋白，通過凝固蛋白形成保護層而使腸道免受有害因子的刺激，減少分泌。

ⓔ保護藥：如鹼式碳酸鉍，具有形成腸道保護膜的作用，使腸道不受刺激從而緩解腹瀉。

ⓕ其他：鹽酸小檗鹼等。阿洛司瓊等可用於常規治療無效的女性腹瀉型IBS患者。

③益生菌：有關益生菌的最佳種屬、劑量和療程目前尚無一致意見，但益生菌有助於IBS總體症狀的改善，並已列入IBS的治療指南。益生菌可以調節腸道的正常菌群，減少致病性菌群的過度生長，目前常用的活菌製劑有多種乳桿菌和雙歧桿菌，非致病性大腸桿菌，地衣芽孢桿菌，以及枯草桿菌二聯活菌、雙歧桿菌四聯活菌等複合製劑。補充益生菌治療過程中，應注重發揮優勢菌株的作用，改善腸道厭氧環境，調控失衡的微生態環境，增加菌群的多樣性。一般來說，多菌株製劑優於單菌株製劑。

④抗菌藥物：短期使用利福昔明可改善非便秘型IBS總體症狀及腹脹、腹瀉症狀。

⑤抗抑鬱、焦慮治療：抗抑鬱、抗焦慮治療不但可調節患者的情緒，還可以調整胃腸道動力和分泌功能，並降低內臟高敏感狀態，是治療功能性腹瀉與IBS的重要方式之一。針對功能性腹瀉及IBS-D患者抗抑鬱、焦慮治療的適應證包括：

ⓐ合併明顯精神心理障礙。

ⓑ常規藥物治療效果欠佳。

ⓒ以內臟高敏感性為主要表現者。

ⓓ對於無精神心理障礙的患者，如果常規藥物治療4~8周不理想，也可推薦採用抗抑鬱藥物治療。

治療藥物和方法包括小劑量三環類抗抑鬱藥物（TCA）和5-HT再攝取抑制劑（SSRI），可以緩解IBS總體症狀和腹痛症狀，即使對於無明顯伴隨精神心理障礙表現的患者也有一定治療效果。抗焦慮藥物或鎮靜劑亦能夠有效改善IBS症狀，但只推薦短期應用於有顯著焦慮情緒或行為的患者。心理治療主要用於對常規藥物治療無反應的患者，包括分組集體療法、認知療法、人際關係療法、催眠療法、應激管控和放鬆治療等。

（3）中醫治療：在中醫理論中慢性腹瀉多以外感邪氣、內傷情志、飲食不節、病後體虛、臟腑功能失調為基本病機，應隨證施治，如脾虛濕盛證宜用補脾益腸丸，脾腎陽虛證宜固本益腸片，二肝鬱脾虛者可用痛瀉寧等，也可輔以針灸治療以健脾、溫腎、疏肝。中醫治療有一定效果，尚需要高質量的研究證據。

（4）心理狀態評估和治療：無論是器質性疾病造成的慢性腹瀉亦或功能性腹瀉或IBS，腹瀉症狀均和心理及情緒因素密切相關，因此對於有明顯焦慮、抑鬱等負性情緒者，可在治療前請專業心理工作者給予心理健康水平評估，必要時同時接受相應的藥物與心理治療，才有可能達到較好的治療效果。

（三）隨訪評估

1．器質性腹瀉：評估疾病嚴重程度，治療效果，是否有併發症，病因是否去除，預後等。

2．功能性腹瀉及IBS-D：大多數IBS患者症狀可能持續存在，但不會加重；小部分患者症狀會加重，還有部分患者會完全康復。對於輕症患者，長期隨訪過程中，通常不需要進行藥物干預，除非症狀持續存在，影響生命質量、造成功能障礙、患者嚴重擔心病情，或出現可能為嚴重胃腸疾病的報警症狀時，患者需要接受進一步診治。

（四）預後及預防

1．預後：器質性疾病導致的慢性腹瀉，根據其原發病不同，預後及預防措施有很大差異。而功能性腹瀉及IBS雖然病程長，易反覆發作，但預後一般較好。有回顧性研究發現，12%~18% IBS患者在2年的中位隨訪期內症狀消失。預後不良的危險因素包括嚴重心理障礙、病程長和既往有手術史等。

2．預防：針對IBS，可以採取以下措施進行預防：

（1）飲食管理，定時定量，避免或減少刺激性或不耐受食物。

（2）環境調適，養成良好的生活和工作習慣，注意氣候、季節、時差等因素對病情的影響。

（3）調整睡眠，解除心理負擔，緩解焦慮，適當鍛鍊。

（4）適當應用藥物控制或預防症狀發生，目前尚無確鑿證據證實藥物治療可預防IBS發生，可嘗試使用微生態調節劑在環境變化時維持腸道微生態穩定。

（五）健康教育及疾病管理

對慢性腹瀉的管理基於患者對疾病的正確認識，患者對腹瀉或伴隨症狀的過度擔心不利於症狀的長期控制。對於初診患者，全面了解病史及發病過程、完善各項檢查排除器質性疾病非常重要，但對複診患者已經明確為功能性因素導致腹瀉者，應幫助患者理解疾病的發病原因、病情、預後及隨訪計劃，避免過度檢查和不合理治療。

慢性腹瀉與患者的生活習慣及飲食偏好有密切關係，故對過度疲勞、緊張及焦慮、飲食無規律、過度辛辣刺激性食物攝入等應予以糾正。必要時進行適時、合理的心理干預，病程長、疾病較嚴重者需心理科、營養科甚至外科等多學科合作。

慢性腹瀉的疾病管理體現在診療各個環節，充分溝通、取得患者充分理解並積極配合診治，採取醫患共決策，是改善患者生命質量，並保持症狀長期有效控制的關鍵。

五、管理流程和三級診治

（一）一級診治

適合輕、中度慢性腹瀉患者。首先應詳細了解病史、體格檢查、肛門直腸指診、糞常規檢查，包括隱血試驗。若有報警徵象、對疾病過度擔心者，可進行輔助檢查以明確是否存在器質性疾病，並作相應處理，否則可選擇經驗性治療。強調生活方式調整、認知治療，注意避免誘發腹瀉的食物，可選用解痙藥、止瀉藥或益生菌，療程為2~4周。

（二）二級診治

主要對象為經驗性治療或診斷性治療無效的患者，必須採取結腸鏡等方式進一步明確病因，根據病因選擇合理的治療方案。

（三）三級診治

對二級診治無效的患者，應進行重新評估，注意是否合併機會感染、是否能排除引發慢性腹瀉的少見或罕見病因，注意患者是否已改變不合理的生活方式、依從性如何、治療是否規範、有無精神心理障礙等。必要時需多學科包括心理科的會診，以確定合理的個體化綜合治療方案。

《基層醫療衛生機構常見疾病診療指南》項目組織委員會：

主任委員：饒克勤（中華醫學會）

副主任委員：於曉松（中國醫科大學附屬第一醫院）；祝墡珠（復旦大學附屬中山醫院）

委員（按姓氏拼音排序）：遲春花（北京大學第一醫院）；杜雪平（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心）；龔濤（北京醫院）；顧湲（首都醫科大學）；何仲（北京協和醫學院）；胡大一（北京大學人民醫院）；江孫芳（復旦大學附屬中山醫院）；姜永茂（中華醫學會）；施榕（上海中醫藥大學）；王爽（中國醫科大學附屬第一醫院）；魏均民（中華醫學會雜誌社）；吳浩（北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心）；曾學軍（北京協和醫院）；周亞夫（南京醫科大學）

秘書長：劉嵐（中華醫學會雜誌社）；郝秀原（中華醫學會雜誌社）

消化系統疾病基層診療指南制定學術指導委員會成員（按姓氏拼音排序）：白文元（河北醫科大學第二醫院）；陳東風（重慶市大坪醫院）；陳旻湖（中山大學附屬第一醫院）；陳其奎（中山大學孫逸仙紀念醫院）；陳衛昌（蘇州大學附屬第一醫院）；房靜遠（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）；郭曉鍾（北部戰區總醫院）；李景南（北京協和醫院）；李鵬（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）；李延青（山東大學齊魯醫院）；劉玉蘭（北京大學人民醫院）；陸偉（天津市第二人民醫院）；呂賓（浙江中醫藥大學附屬第一醫院）；呂農華（南昌大學第一附屬醫院）；錢家鳴（北京協和醫院）；唐承薇（四川大學華西醫院）；田德安（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；庹必光（遵義醫學院附屬醫院）；王江濱（吉林大學中日聯誼醫院）；王興鵬（上海交通大學附屬第一人民醫院）；吳開春（空軍軍醫大學西京醫院）；謝渭芬（第二軍醫大學附屬長征醫院）；楊雲生（解放軍總醫院）；張軍（西安交通大學醫學院第二附屬醫院）；周麗雅（北京大學第三醫院）；鄒多武（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）

消化系統疾病基層診療指南編寫專家組：

組長：李景南　周亞夫

副組長：方力爭　吳東

秘書長：吳東

消化專家組成員（按姓氏拼音排序）：何文華（南昌大學第一附屬醫院）；季國忠（南京醫科大學第二附屬醫院）；寇毅（北京市房山區良鄉醫院）；李景南（北京協和醫院）；梁曉（上海交通大學仁濟醫院）；劉岩（解放軍總醫院第五醫學中心）；王紅（廣州市第一醫院）；吳東（北京協和醫院）；夏璐（上海嘉會國際醫院）；於岩波（山東大學齊魯醫院）；祝蔭（南昌大學第一附屬醫院）

全科專家組成員（按姓氏拼音排序）：方力爭（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）；馮玫（山西白求恩醫院）；劉軍興（北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心）；吳浩（北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心）；習森（北京市懷柔區懷柔鎮社區衛生服務中心）；閆文冰（山東省肥城市邊院鎮中心衛生院）；周亞夫（南京醫科大學）；朱蘭（上海市徐匯區斜土街道社區衛生服務中心）

本指南執筆專家：夏璐　審校專家：吳開春　鄒多武　李景南

本文編輯：白雪佳 劉嵐