大家好，我是李醫生。
今天我們講一講狂犬病，我本人不是搞傳染病、狂犬病的，但是我有一般的臨床知識，加上會檢索文獻資料，我把檢索到的文獻資料跟大家分享，希望大家能有一個更加全面的認識。
今天我們講狂犬病的潛伏期。
什麼叫潛伏期？就是你被貓狗咬了，到出現狂犬病症狀為止的這段時間。比如有個人在1月1日被咬了，3月1日開始發病，那麼期間2個月時間就叫潛伏期。
了解狂犬病的潛伏期太重要了！！因為狂犬病一旦進入臨床表現期，死亡率就是100%。如果要自救，那就要在潛伏期內自救，辦法就是及時傷口清洗及疫苗接種。否則，潛伏期一過，那就山崩地裂。
現在的問題是，狂犬病的潛伏期到底有多長？
為了搞清楚這個問題，我查閱了幾百篇文獻資料，查閱了好幾本醫學專著，查閱了很多相關文件，也看了很多個案報導.....把這些都看完後，想說的話都湧上來了。
這麼說吧，關於狂犬病的潛伏期界定，目前仍然是眾說紛紜（群魔亂舞），我真的不想用群魔亂舞這四個字，但這是我的真實想法。
任何人，如果你真正去了解狂犬病的潛伏期，那麼你肯定會看到四種資料，四種說法，到底哪一種說得更客觀，更接近事實的真相，又是誰在故意混淆視聽、危言聳聽呢？我在文末會表達自己的態度，現在我們先來按順序看看。
一、WHO的觀點
WHO說得也不一定是金科玉律，但最起碼，於全球而言，它的分量是很重的，權威性也是足夠的。
有三份文件是必須要看。
第一份，WHO狂犬病專家磋商報告
（第一次報告，2004年發布）
2004年WHO在講狂犬病毒潛伏期時說：根據侵入的病毒量和侵入部位，潛伏期2周到6年不等（平均2-3個月）。病毒侵入部位越靠近中樞神經系統，潛伏期就可能越短。
第二份，WHO狂犬病專家磋商報告
（第二次報告，2014年發布）
2014年的第二次報告指出：
原文：the incubation period varies from 5 days to several years(usually 2-3 months; rarely more than 1 year)
翻譯：病毒潛伏期從5天到幾年不等（一般為2-3個月，很少超過1年）。
rarely翻譯：很少地、罕見
這版報告跟第一版不大一樣了，大家估計也看出來了，第一版直接說2周到6年不等，第二版則說從5天到幾年不等，沒說6年了，用幾年替代，更模糊，但也明確指出，很少超過1年的。至於那些超長潛伏期（比如超過10年）的就更沒依據了。
為什麼第二版會有這個變化，原因是他們有了新的研究，並且對之前那些聲稱好幾年的潛伏期病例進行了復盤，發現還是疑點重重的。
第三份，WHO狂犬病專家磋商報告
（第三次報告，2018年發布）
2018年第三次報告指出：
原文：the incubation period varies from 5 days to several years(usually 2-3 months; rarely more than 1 year)
翻譯：病毒潛伏期從5天到幾年不等（一般為2-3個月，很少超過1年）。
第三版的描述跟第二版的一模一樣，潛伏期都是5天到幾年不等，但很少超過1年。
很少（rarely）到底是多少？？
在該文件61頁介紹狂犬病預防時，進一步提到了狂犬病的潛伏期，說：the incubation period of the majority of cases is 2-3 months, while 2-3% of cases have an incubation period＞1 year, with an exceptional case of 8 years.
翻譯：大多數病例的潛伏期是2-3個月，而有2-3%的病例潛伏期＞1年，其中有一個特例是8年。
這裡有兩個關鍵點：2-3%的病例潛伏期＞1年；有潛伏期8年的特例（WHO承認）
WHO終於明確說了，很少超過一年的潛伏期，但是有，大概2-3%的病例。另外還介紹了一個特例，竟然長達8年的潛伏期。
但是，詭異的事情發生了。
沒過多久（還是2018年），WHO官網上關於狂犬病的實況報導更新了其最新立場：
直到現在，在第四次WHO狂犬病專家磋商會議報告還沒出來時，WHO官網已經做了更新，它明確指出：狂犬病潛伏期通常2-3個月，短則不到1周，長則1年。
這句話是相當有威力的！！它否認了之前的報告（之前認為有2-3%病例潛伏期超過1年），直接認定潛伏期最長就1年，沒有超過1年的。
為什麼WHO翻臉比翻書還快？？因為他們說了，2-3%的病例潛伏期＞1年這樣的說法沒有事實根據，或者依據不足，存在爭議。即便有，所占比例也絕對很少，絕對達不到2-3%的比例。
所以，WHO官網把狂犬病的潛伏期改了（改成短則不到1周，長則1年），估計未來幾年出版的第四次磋商會議肯定會把這個更新寫上去。
上述是WHO的最新共識。
人類狂犬病的潛伏期到底多長？沒辦法做臨床研究，只能靠觀察。每來一個狂犬病人，就追蹤他被狗/貓咬的事實，看看到底咬了多久後發病，以此鑑定潛伏期。觀察是容易出漏洞的，因為患者回憶會有偏差。最靠譜的是做人體試驗！但狂犬病死亡率100%，又怎麼可能做人體試驗呢？
除了人體試驗，動物試驗做了很多，包括在狗身上進行了大量的試驗，比如把狂犬病毒注射給動物，然後觀察到發病要多長時間（潛伏期），結果發現所有動物的潛伏期都不超過半年。人跟其他哺乳動物在狂犬病的潛伏期方面會有巨大差別麼？理論上是應該沒有的，人也是動物，不會因為人是高智商動物而導致潛伏期更長，這是當前的認識。
按照WHO最新的觀點，如果被狗貓咬了，已經超過1年，通常不必要再去補種疫苗了，因為潛伏期不超過1年，你不會發病。當然，如果咬你的是你家的貓和狗，1年過去了，它還活著，那更加說明它咬你時根本沒有狂犬病，所以你更加安全，不必補種疫苗。
二、醫學生教科書的觀點
上述講了WHO的關於狂犬病潛伏期的觀點，從最開始認為幾周到幾年，到後來的短則不到1周，長則1年，這是有個變化過程，也是一個認知的過程。
而國內教科書的認知，則顯得淡定多了，簡直淡定到了麻木，以不變應萬變。
太古老的教材我們就不說了，直接從2008年第七版《傳染病學》開始看起，這本書是本科醫學生的教材，也是臨床醫生的參考書，權威。
不知道其他人看了這三版教材怎麼想，反正我看了就想罵粗口。
十幾年的時間，三版教材的口吻一模一樣：潛伏期長短不一，大多在3個月內發病，潛伏期最長可達10年以上。
連標點符號都沒改。
長達10年的潛伏期，不知道教材是從哪裡來的依據。我讀書的時候就被這句話荼毒了很長時間，我讀書是第六版、第七版教材交替的時間，所以兩版書我都看了，一模一樣，我一直以為狂犬病的潛伏期真的會有10年這麼久的，而且因為這句話，我一直以為被狗咬了幾年，三四五六年，還是會有狂犬病風險的，即便10年都還是有風險的。
不知道其他人、醫生、學生是怎麼看待這句話的。
教材的一句話，會影響學生很長時間。教材也是要與時俱進的，不能一直抄一直抄，那還要你寫什麼教材，直接把第七版改為第八版，把第八版改為第九版，換一字就好了。
教材這麼寫，原因很多，我妄自揣測一下，不一定對。第一個是偷懶，據說編寫教材的都是大boss的研究生、博士生，隨便抄一抄應付了事（據說，我沒證據）。第二，強行把潛伏期超過10年的觀念加在學生腦上，形成固執認知，以後每來一個潛伏期幾年的所謂病人都給他打疫苗，打到疫苗脫銷為止。第三，教材是真的認為有潛伏期超過10年的病例，而且矢志不渝。
至於是哪個原因？我搞不清楚。
這三版書的三個狂犬病章節都是同一個人署名的，叫寧琴，我們尊稱她為寧老師。寧老師是武漢同濟醫院感染科主任醫師，博士生導師，感染性疾病研究所所長，從事相關工作30多年，經驗豐富。
我想問一句，教材這麼寫，寧老師是知道的麼？即便真的有10年以上潛伏期的病例，作為教材，也應該說個概率吧，比如是萬中無一，還是億中無一，另外，這個病例來自哪裡，是否也可以談一談？別說什么篇幅限制，挑重點講是做得到的。
反正，WHO怎麼講，都與我無關，我寫我的教材。正如《倚天屠龍記》裡面所說：他強由他強，清風拂山崗，他橫由他橫，明月照大江。
三、臨床專著和指南的觀點
比醫學生教科書寫得更詳細的，當然要數臨床專著和相關指南的。
我們先看《實用內科學》的介紹，這本書的權威性也不用說了，肯定是內科醫生的心中經典，這本書從1952年出版到現在，一共有16版本了，我幾乎全有（電子版或紙質版書）
第一版《實用內科學》（1952年出版）說：狂犬病潛伏期之長短，在人類患者中自十天至一、二年不定，平均在創傷50-60天。
第八版（1986年）、九版（1993年）、十版（1997年）說：潛伏期長短不一，多數在3個月內，國內報告平均66.9天，4-10%病人的潛伏期超過半年，1%超過1年，文獻中最長的一例為19年。
第十四版（2013年）說：潛伏期長短不一，多數在3個月內，國內報告平均66.9天，4-10%病人的潛伏期超過半年，1%超過1年，有報告6年者。
第十五版（2017年）說：潛伏期長短不一，多數在3個月內，國內報告平均66.9天，4%-10%病人的潛伏期超過半年，1%超過1年，有報告7年者。
第十六版（2022年）說：潛伏期長短不一，多數在3個月內，國內報告平均67天，4%-10%病人的潛伏期超過半年，1%超過1年，有報告7年者。
上述便是《實用內科學》的觀點，這本書一直都是復旦大學上海醫學院的相關人員寫的，由於歷史悠長，主編、名譽主編都換了幾批了，但其權威性一直都在線上。
包括這裡介紹狂犬病的潛伏期，直接說觀點：1%病例潛伏期超過1年。這比《內科學》教材那種說法坦誠得多，靠譜地多。即便1%這個數據未必準確，但其學術性是值得稱道的，我有數據，我列舉數據，而不是一句話「潛伏期可長達10年以上」就忽悠過去的。
此外，早年他們認為文獻報導有19年的潛伏期，後來估計認為這個例子不可靠，而改為有6-7年的病例。但這樣的潛伏期肯定是鳳毛麟角的，絕對罕見的。
可以這麼說吧，《實用內科學》的觀點，跟WHO的是類似的，但也僅僅是類似而已。
WHO在2018年第三次磋商報告裡寫有2%-3%的潛伏期超過1年，後來又改為最長不超過1年。而最近30年《實用內科學》一直認為有1%的病例潛伏期大於1年。這個數據怎麼來的，老實說，我沒有查到。
我們再來看看國內狂犬病指南怎麼說吧。
國內第一部關於狂犬病的指南是2016年發布的，《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》（國家疾控中心發布的），它在說狂犬病潛伏期時說道：人間狂犬病潛伏期從5天至數年（通常2-3個月，極少數超過1年）。
2021年《狂犬病診療規範》（國家衛健委發布的）也出來了，其說到：潛伏期多數1-3個月，極少在1周以下或1年以上。
上述便是國內指南的看法。指南跟WHO的第二次、第三次報告內容是基本一致的，WHO也是這個觀點：多數2-3個月，極少數超過1年。這個極少數嘛，WHO後來補充是2%-3%（我也沒查到這個數據怎麼來的）。
但再後面的後來，WHO又改口了（2018年開始到現在），認為：短則不到一周，長則一年（不超過1年）。也就否認了所謂2%-3%的說法，根本就是沒有，是0，一個都沒有，這是WHO最新的看法。
當然，2022年出版的《實用內科學》（第十六版，最新版）也不認可WHO的觀點，這本書還是一如既往的認為：1%的病例潛伏期超過1年。（至於這個數據怎麼來的，我查了很久都沒查到）
到底誰更接近真相，我也搞不清楚。
但綜合WHO、《實用內科學》、國內指南的觀點，可以得出這樣的結論：狂犬病潛伏期不會超過1年，即便超過一年，有也僅有1%的病例潛伏期超過1年。
上述結論，大家有疑問麼？
好，我們再來看看國內所謂權威雜誌的研究數據吧。
四、國內權威研究數據
看了幾十篇類似國內研究，不少發表在中華牌雜誌上，我是越看越心裡發毛。
先看第一個，2020年中國狂犬病流行特徵分析，部分作者是中國疾控中心的，理論上來說，這樣的作者寫的文章我肯定認為是可靠的，畢竟單位牛逼。
但他們說，他們發現21.33%的狂犬病病例其潛伏期＞1年。
what？
你沒看錯，21.33%！這可是中國疾控中心的人做的調查數據！
這個數據遠遠大於我們上面說的WHO、《實用內科學》、指南所認為的數據。
還不止這些，我們繼續看，看看河北省的，河北省狂犬病也是很多的。
河北省疾控中心出的數據，他們認為他們那邊16.22%的潛伏期＞1年。
再看看湖北的，湖北也是狂犬病高發區，湖北疾控中心參與寫了下面這篇文章：
湖北省疾控中心出的數據，他們認為他們那邊16.56%的潛伏期＞1年。
還有安徽的，安徽也是狂犬病大省，他們的疾控中心也做了總結：
安徽省疾控中心出的數據，他們認為他們那邊17.55%的潛伏期＞1年。
貴州省的狂犬病也不少，看看他們的數據：
更多的數據我就不貼上來的。
上面所有的數據都不是野雞雜誌發表的所謂不堪入目的研究數據的，因為他們的研究單位都是大名鼎鼎的各個地方的疾控中心，這算是權威單位，但是這些數據足夠權威麼？
上面很多作者都是有參與《2016年狂犬病預防控制技術指南》的制定的，他們不知道他們指南寫了極少數潛伏期大於1年的麼？什麼叫做極少數？＞1%的病例都不算極少數了！而偏偏他們自己寫的調查分析報告動不動就是16%、甚至21%的病例潛伏期大於1年，這是什麼意思？
也許他們只是據實寫而已，每一個狂犬病病人他們都調查了，家屬都是說是2年前被狗咬了，或者10年前被狗咬了，今天才發病死亡的，所以他們就認定潛伏期是2年，潛伏期是10年，他們沒做錯。問題是，他們有去核實這些數據麼？
他們寫這個數據的目的在哪裡？是為了下一次修訂指南的時候更改潛伏期的內容麼？還是只是出於實事求是的記錄？
為什麼這麼多地區單位疾控中心（我看了不下十個省份的疾控中心數據）報導的潛伏期都有這麼高比例潛伏期超過1年的？而且大家的數據驚人的一致。（上述就有三家單位認為潛伏期＞1年的比例在16%左右）
我們的疑惑
任何一個智商正常的人，看了上面四種資料（WHO、教材、專著和指南、研究者們的調查資料）後都會頭腦發昏，會思考，為什麼第四個跟前面三個的差別有這麼大。是單純因為研究的水分問題？還是故意而為之？？說故意為之就有些過分了，我道歉。但真的難以不讓人想入非非。
如果真的是這麼高比例的大於1年的潛伏期患者，那我們真的要好好思考了，下次如果還有患者跟我說，3年前被狗咬了，要不要打疫苗，你說要不要？按照這些數據結果來說，當然得要啊，這風險多大啊。
但如果按照WHO的觀點來說，那就不用打了，如果真的狂犬病，我早就掛了。即便按照指南和《實用內科學》的觀點，也要反覆斟酌要不要打疫苗，畢竟極少數患者潛伏期超過1年啊，極少數是指不超過1%的意思，這比買彩票難多了。
問題在於，狂犬病是100%死亡的，一發一個準。誰願意冒險呢？沒人敢冒險。
不願意冒險，不代表可以不知道客觀事實。到底是1%的病例潛伏期大於1年，還是16%的病例潛伏期大於1年，這相差十萬八千里啊。
知識分子怎麼做學問呢，怎麼做研究呢。他們可能沒有說假話，他們說的每一句話都是真的，但是他們漏說了一部分，那這段話還能叫做真話麼?
有人說，中國是狂犬病疫苗最濫用的國家，每年要消耗8000萬支疫苗，每支疫苗價格50-100元，這個市場得多大啊。因為一句話（比如說潛伏期超過1年的患者比比皆是）而導致疫苗濫用不是不可能的，因為這當中有各種經濟瓜葛說不清道不明。
我不是社會學家，也不是搞經濟的，搞不清楚這麼複雜的問題。我只是單純的想問問編寫教科書的老師們，2023-2024年要出版的第十版《傳染病學》，能不能寫的更好一些，更客觀一些，涉及到狂犬病潛伏期的文字，能不能再具體一些，不要囫圇吞棗，到底潛伏期超過1年的是多少，是1%？是20%？還是0呢？
學術問題，就用學術的辦法解決。
