大家好,我是李醫生。

今天我們講一講狂犬病,我本人不是搞傳染病、狂犬病的,但是我有一般的臨床知識,加上會檢索文獻資料,我把檢索到的文獻資料跟大家分享,希望大家能有一個更加全面的認識。

今天我們講狂犬病的潛伏期。

什麼叫潛伏期?就是你被貓狗咬了,到出現狂犬病症狀為止的這段時間。比如有個人在1月1日被咬了,3月1日開始發病,那麼期間2個月時間就叫潛伏期。

了解狂犬病的潛伏期太重要了!!因為狂犬病一旦進入臨床表現期,死亡率就是100%。如果要自救,那就要在潛伏期內自救,辦法就是及時傷口清洗及疫苗接種。否則,潛伏期一過,那就山崩地裂。

現在的問題是,狂犬病的潛伏期到底有多長?

為了搞清楚這個問題,我查閱了幾百篇文獻資料,查閱了好幾本醫學專著,查閱了很多相關文件,也看了很多個案報導.....把這些都看完後,想說的話都湧上來了。

這麼說吧,關於狂犬病的潛伏期界定,目前仍然是眾說紛紜(群魔亂舞),我真的不想用群魔亂舞這四個字,但這是我的真實想法。

任何人,如果你真正去了解狂犬病的潛伏期,那麼你肯定會看到四種資料,四種說法,到底哪一種說得更客觀,更接近事實的真相,又是誰在故意混淆視聽、危言聳聽呢?我在文末會表達自己的態度,現在我們先來按順序看看。

一、WHO的觀點

WHO說得也不一定是金科玉律,但最起碼,於全球而言,它的分量是很重的,權威性也是足夠的。

有三份文件是必須要看。

第一份,WHO狂犬病專家磋商報告

(第一次報告,2004年發布)

2004年WHO在講狂犬病毒潛伏期時說:根據侵入的病毒量和侵入部位,潛伏期2周到6年不等(平均2-3個月)。病毒侵入部位越靠近中樞神經系統,潛伏期就可能越短。

第二份,WHO狂犬病專家磋商報告

(第二次報告,2014年發布)

2014年的第二次報告指出:

原文:the incubation period varies from 5 days to several years(usually 2-3 months; rarely more than 1 year)

翻譯:病毒潛伏期從5天到幾年不等(一般為2-3個月,很少超過1年)

rarely翻譯:很少地、罕見

這版報告跟第一版不大一樣了,大家估計也看出來了,第一版直接說2周到6年不等,第二版則說從5天到幾年不等,沒說6年了,用幾年替代,更模糊,但也明確指出,很少超過1年的。至於那些超長潛伏期(比如超過10年)的就更沒依據了。

為什麼第二版會有這個變化,原因是他們有了新的研究,並且對之前那些聲稱好幾年的潛伏期病例進行了復盤,發現還是疑點重重的。

第三份,WHO狂犬病專家磋商報告

(第三次報告,2018年發布)

2018年第三次報告指出:

原文:the incubation period varies from 5 days to several years(usually 2-3 months; rarely more than 1 year)

翻譯:病毒潛伏期從5天到幾年不等(一般為2-3個月,很少超過1年)

第三版的描述跟第二版的一模一樣,潛伏期都是5天到幾年不等,但很少超過1年。

很少(rarely)到底是多少??

在該文件61頁介紹狂犬病預防時,進一步提到了狂犬病的潛伏期,說:the incubation period of the majority of cases is 2-3 months, while 2-3% of cases have an incubation period>1 year, with an exceptional case of 8 years.

翻譯:大多數病例的潛伏期是2-3個月,而有2-3%的病例潛伏期>1年,其中有一個特例是8年。

這裡有兩個關鍵點:2-3%的病例潛伏期>1年;有潛伏期8年的特例(WHO承認)

WHO終於明確說了,很少超過一年的潛伏期,但是有,大概2-3%的病例。另外還介紹了一個特例,竟然長達8年的潛伏期。

但是,詭異的事情發生了。

沒過多久(還是2018年),WHO官網上關於狂犬病的實況報導更新了其最新立場:

直到現在,在第四次WHO狂犬病專家磋商會議報告還沒出來時,WHO官網已經做了更新,它明確指出:狂犬病潛伏期通常2-3個月,短則不到1周,長則1年。

這句話是相當有威力的!!它否認了之前的報告(之前認為有2-3%病例潛伏期超過1年),直接認定潛伏期最長就1年,沒有超過1年的。

為什麼WHO翻臉比翻書還快??因為他們說了,2-3%的病例潛伏期>1年這樣的說法沒有事實根據,或者依據不足,存在爭議。即便有,所占比例也絕對很少,絕對達不到2-3%的比例。

所以,WHO官網把狂犬病的潛伏期改了(改成短則不到1周,長則1年),估計未來幾年出版的第四次磋商會議肯定會把這個更新寫上去。

上述是WHO的最新共識。

人類狂犬病的潛伏期到底多長?沒辦法做臨床研究,只能靠觀察。每來一個狂犬病人,就追蹤他被狗/貓咬的事實,看看到底咬了多久後發病,以此鑑定潛伏期。觀察是容易出漏洞的,因為患者回憶會有偏差。最靠譜的是做人體試驗!但狂犬病死亡率100%,又怎麼可能做人體試驗呢?

除了人體試驗,動物試驗做了很多,包括在狗身上進行了大量的試驗,比如把狂犬病毒注射給動物,然後觀察到發病要多長時間(潛伏期),結果發現所有動物的潛伏期都不超過半年。人跟其他哺乳動物在狂犬病的潛伏期方面會有巨大差別麼?理論上是應該沒有的,人也是動物,不會因為人是高智商動物而導致潛伏期更長,這是當前的認識。

按照WHO最新的觀點,如果被狗貓咬了,已經超過1年,通常不必要再去補種疫苗了,因為潛伏期不超過1年,你不會發病。當然,如果咬你的是你家的貓和狗,1年過去了,它還活著,那更加說明它咬你時根本沒有狂犬病,所以你更加安全,不必補種疫苗。

二、醫學生教科書的觀點

上述講了WHO的關於狂犬病潛伏期的觀點,從最開始認為幾周到幾年,到後來的短則不到1周,長則1年,這是有個變化過程,也是一個認知的過程。

而國內教科書的認知,則顯得淡定多了,簡直淡定到了麻木,以不變應萬變。

太古老的教材我們就不說了,直接從2008年第七版《傳染病學》開始看起,這本書是本科醫學生的教材,也是臨床醫生的參考書,權威。

不知道其他人看了這三版教材怎麼想,反正我看了就想罵粗口。

十幾年的時間,三版教材的口吻一模一樣:潛伏期長短不一,大多在3個月內發病,潛伏期最長可達10年以上

連標點符號都沒改。

長達10年的潛伏期,不知道教材是從哪裡來的依據。我讀書的時候就被這句話荼毒了很長時間,我讀書是第六版、第七版教材交替的時間,所以兩版書我都看了,一模一樣,我一直以為狂犬病的潛伏期真的會有10年這麼久的,而且因為這句話,我一直以為被狗咬了幾年,三四五六年,還是會有狂犬病風險的,即便10年都還是有風險的。

不知道其他人、醫生、學生是怎麼看待這句話的。

教材的一句話,會影響學生很長時間。教材也是要與時俱進的,不能一直抄一直抄,那還要你寫什麼教材,直接把第七版改為第八版,把第八版改為第九版,換一字就好了。

教材這麼寫,原因很多,我妄自揣測一下,不一定對。第一個是偷懶,據說編寫教材的都是大boss的研究生、博士生,隨便抄一抄應付了事(據說,我沒證據)。第二,強行把潛伏期超過10年的觀念加在學生腦上,形成固執認知,以後每來一個潛伏期幾年的所謂病人都給他打疫苗,打到疫苗脫銷為止。第三,教材是真的認為有潛伏期超過10年的病例,而且矢志不渝。

至於是哪個原因?我搞不清楚。

這三版書的三個狂犬病章節都是同一個人署名的,叫寧琴,我們尊稱她為寧老師。寧老師是武漢同濟醫院感染科主任醫師,博士生導師,感染性疾病研究所所長,從事相關工作30多年,經驗豐富。

我想問一句,教材這麼寫,寧老師是知道的麼?即便真的有10年以上潛伏期的病例,作為教材,也應該說個概率吧,比如是萬中無一,還是億中無一,另外,這個病例來自哪裡,是否也可以談一談?別說什么篇幅限制,挑重點講是做得到的。

反正,WHO怎麼講,都與我無關,我寫我的教材。正如《倚天屠龍記》裡面所說:他強由他強,清風拂山崗,他橫由他橫,明月照大江。

三、臨床專著和指南的觀點

比醫學生教科書寫得更詳細的,當然要數臨床專著和相關指南的。

我們先看《實用內科學》的介紹,這本書的權威性也不用說了,肯定是內科醫生的心中經典,這本書從1952年出版到現在,一共有16版本了,我幾乎全有(電子版或紙質版書)

第一版《實用內科學》(1952年出版)說:狂犬病潛伏期之長短,在人類患者中自十天至一、二年不定,平均在創傷50-60天。

第八版(1986年)、九版(1993年)、十版(1997年)說:潛伏期長短不一,多數在3個月內,國內報告平均66.9天,4-10%病人的潛伏期超過半年,1%超過1年,文獻中最長的一例為19年。

第十四版(2013年)說:潛伏期長短不一,多數在3個月內,國內報告平均66.9天,4-10%病人的潛伏期超過半年,1%超過1年,有報告6年者。

第十五版(2017年)說:潛伏期長短不一,多數在3個月內,國內報告平均66.9天,4%-10%病人的潛伏期超過半年,1%超過1年,有報告7年者。

第十六版(2022年)說:潛伏期長短不一,多數在3個月內,國內報告平均67天,4%-10%病人的潛伏期超過半年,1%超過1年,有報告7年者。

上述便是《實用內科學》的觀點,這本書一直都是復旦大學上海醫學院的相關人員寫的,由於歷史悠長,主編、名譽主編都換了幾批了,但其權威性一直都在線上。

包括這裡介紹狂犬病的潛伏期,直接說觀點:1%病例潛伏期超過1年。這比《內科學》教材那種說法坦誠得多,靠譜地多。即便1%這個數據未必準確,但其學術性是值得稱道的,我有數據,我列舉數據,而不是一句話「潛伏期可長達10年以上」就忽悠過去的。

此外,早年他們認為文獻報導有19年的潛伏期,後來估計認為這個例子不可靠,而改為有6-7年的病例。但這樣的潛伏期肯定是鳳毛麟角的,絕對罕見的。

可以這麼說吧,《實用內科學》的觀點,跟WHO的是類似的,但也僅僅是類似而已。

WHO在2018年第三次磋商報告裡寫有2%-3%的潛伏期超過1年,後來又改為最長不超過1年。而最近30年《實用內科學》一直認為有1%的病例潛伏期大於1年。這個數據怎麼來的,老實說,我沒有查到。

我們再來看看國內狂犬病指南怎麼說吧。

國內第一部關於狂犬病的指南是2016年發布的,《狂犬病預防控制技術指南(2016版)》(國家疾控中心發布的),它在說狂犬病潛伏期時說道:人間狂犬病潛伏期從5天至數年(通常2-3個月,極少數超過1年)。

2021年《狂犬病診療規範》(國家衛健委發布的)也出來了,其說到:潛伏期多數1-3個月,極少在1周以下或1年以上

上述便是國內指南的看法。指南跟WHO的第二次、第三次報告內容是基本一致的,WHO也是這個觀點:多數2-3個月,極少數超過1年。這個極少數嘛,WHO後來補充是2%-3%(我也沒查到這個數據怎麼來的)。

但再後面的後來,WHO又改口了(2018年開始到現在),認為:短則不到一周,長則一年(不超過1年)。也就否認了所謂2%-3%的說法,根本就是沒有,是0,一個都沒有,這是WHO最新的看法。

當然,2022年出版的《實用內科學》(第十六版,最新版)也不認可WHO的觀點,這本書還是一如既往的認為:1%的病例潛伏期超過1年。(至於這個數據怎麼來的,我查了很久都沒查到)

到底誰更接近真相,我也搞不清楚。

但綜合WHO、《實用內科學》、國內指南的觀點,可以得出這樣的結論:狂犬病潛伏期不會超過1年,即便超過一年,有也僅有1%的病例潛伏期超過1年

上述結論,大家有疑問麼?

好,我們再來看看國內所謂權威雜誌的研究數據吧。

四、國內權威研究數據

看了幾十篇類似國內研究,不少發表在中華牌雜誌上,我是越看越心裡發毛。

先看第一個,2020年中國狂犬病流行特徵分析,部分作者是中國疾控中心的,理論上來說,這樣的作者寫的文章我肯定認為是可靠的,畢竟單位牛逼。

但他們說,他們發現21.33%的狂犬病病例其潛伏期>1年。

what?

你沒看錯,21.33%!這可是中國疾控中心的人做的調查數據!

這個數據遠遠大於我們上面說的WHO、《實用內科學》、指南所認為的數據。

還不止這些,我們繼續看,看看河北省的,河北省狂犬病也是很多的。

河北省疾控中心出的數據,他們認為他們那邊16.22%的潛伏期>1年。

再看看湖北的,湖北也是狂犬病高發區,湖北疾控中心參與寫了下面這篇文章:

湖北省疾控中心出的數據,他們認為他們那邊16.56%的潛伏期>1年。

還有安徽的,安徽也是狂犬病大省,他們的疾控中心也做了總結:

安徽省疾控中心出的數據,他們認為他們那邊17.55%的潛伏期>1年。

貴州省的狂犬病也不少,看看他們的數據:

更多的數據我就不貼上來的。

上面所有的數據都不是野雞雜誌發表的所謂不堪入目的研究數據的,因為他們的研究單位都是大名鼎鼎的各個地方的疾控中心,這算是權威單位,但是這些數據足夠權威麼?

上面很多作者都是有參與《2016年狂犬病預防控制技術指南》的制定的,他們不知道他們指南寫了極少數潛伏期大於1年的麼?什麼叫做極少數?>1%的病例都不算極少數了!而偏偏他們自己寫的調查分析報告動不動就是16%、甚至21%的病例潛伏期大於1年,這是什麼意思?

也許他們只是據實寫而已,每一個狂犬病病人他們都調查了,家屬都是說是2年前被狗咬了,或者10年前被狗咬了,今天才發病死亡的,所以他們就認定潛伏期是2年,潛伏期是10年,他們沒做錯。問題是,他們有去核實這些數據麼?

他們寫這個數據的目的在哪裡?是為了下一次修訂指南的時候更改潛伏期的內容麼?還是只是出於實事求是的記錄?

為什麼這麼多地區單位疾控中心(我看了不下十個省份的疾控中心數據)報導的潛伏期都有這麼高比例潛伏期超過1年的?而且大家的數據驚人的一致。(上述就有三家單位認為潛伏期>1年的比例在16%左右)

我們的疑惑

任何一個智商正常的人,看了上面四種資料(WHO、教材、專著和指南、研究者們的調查資料)後都會頭腦發昏,會思考,為什麼第四個跟前面三個的差別有這麼大。是單純因為研究的水分問題?還是故意而為之??說故意為之就有些過分了,我道歉。但真的難以不讓人想入非非。

如果真的是這麼高比例的大於1年的潛伏期患者,那我們真的要好好思考了,下次如果還有患者跟我說,3年前被狗咬了,要不要打疫苗,你說要不要?按照這些數據結果來說,當然得要啊,這風險多大啊。

但如果按照WHO的觀點來說,那就不用打了,如果真的狂犬病,我早就掛了。即便按照指南和《實用內科學》的觀點,也要反覆斟酌要不要打疫苗,畢竟極少數患者潛伏期超過1年啊,極少數是指不超過1%的意思,這比買彩票難多了。

問題在於,狂犬病是100%死亡的,一發一個準。誰願意冒險呢?沒人敢冒險。

不願意冒險,不代表可以不知道客觀事實。到底是1%的病例潛伏期大於1年,還是16%的病例潛伏期大於1年,這相差十萬八千里啊。

知識分子怎麼做學問呢,怎麼做研究呢。他們可能沒有說假話,他們說的每一句話都是真的,但是他們漏說了一部分,那這段話還能叫做真話麼?

有人說,中國是狂犬病疫苗最濫用的國家,每年要消耗8000萬支疫苗,每支疫苗價格50-100元,這個市場得多大啊。因為一句話(比如說潛伏期超過1年的患者比比皆是)而導致疫苗濫用不是不可能的,因為這當中有各種經濟瓜葛說不清道不明。

我不是社會學家,也不是搞經濟的,搞不清楚這麼複雜的問題。我只是單純的想問問編寫教科書的老師們,2023-2024年要出版的第十版《傳染病學》,能不能寫的更好一些,更客觀一些,涉及到狂犬病潛伏期的文字,能不能再具體一些,不要囫圇吞棗,到底潛伏期超過1年的是多少,是1%?是20%?還是0呢?

學術問題,就用學術的辦法解決。