病毒性肺炎的病因、發病機理、診斷及治療

2022-12-09

病毒性肺炎是由於病毒侵入呼吸道及肺泡上皮細胞引起的肺間質及實質炎症。免疫功能正常或抑制的人都會發病。大多數發生在冬春季節，有時候會暴發或散發流行。病毒是成人社區獲得性肺炎除細菌外第二大常見病原體，大多數可自愈，近年來，新的變異病毒(如SARS冠狀病毒H5N1.H1NI.H7N9、COVID-19病毒等）不斷出現，產生暴發流行，死亡率較高，成為公共衛生防禦的重要疾病。

一、病因和發病機制

常見病毒為甲，乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易想患皰疹病毒和巨細胞病毒性肺炎。病人可同時受一種以上病毒感染，並常繼發細菌感染如金黃色葡萄球菌感染，免疫抑制宿主還常繼發真菌感染。病毒性肺炎主要為吸人性感染，通過人與人的飛沫傳染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴氣管-支氣管炎。偶見黏膜接觸傳染，呼吸道合胞病毒通過塵埃傳染。器官移植的病例可通過多次輸血，甚至供者的器官引起病毒血行播散感染，通常不伴發氣管-支氣管炎。

二、病理變化

病毒首先侵入細支氣管上皮引起細支氣管炎，感染可波及肺間質與肺泡而引起肺炎。氣道上皮廣泛受損，黏膜發生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜。單純的病毒性肺炎多為間質性肺炎，肺泡間隔有大量單核細胞浸洞，肺泡水腫，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離增加，肺炎可以是局灶性或瀰漫性，也可以是實變性，部分肺泡細胞及巨噬細胞內可見病毒包涵體。炎症介質釋出，直接作用於支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，病變吸收後可留有肺間質的纖維化。

三、臨床表現

這種疾病多發在病毒性疾病流行的季節，一般來說症狀都比較輕，與支原體肺炎的症狀相似。但起病較急，發熱、頭痛，全身酸痛、倦怠等全身症狀比較突出，常在急性流感症狀尚未消退時即出現咳嗽、少痰或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症狀，小兒或老年人易發生重症肺炎，表現為呼吸困難、發紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發生休克、心力衰竭和呼吸衰竭，或多器官功能衰竭等併發症。這種疾病通常沒有明顯的胸部體徵，病情嚴重者有呼吸淺速、心率增快、發紺、肺部乾濕性囉音。

四、實驗室和其他檢查

血液化驗白細胞計數正常、稍高或偏低，血沉通常在正常範圍，痰塗片所見的白細胞以單核細胞居多，痰培養常無致病細菌生長。病毒培養較困難，不易常規開展，肺炎病人的痰塗片僅發現散在細菌及大量有核細胞，或找不到致病菌，應懷疑病毒性肺炎的可能。用血清監測病毒的特異性IgM抗體，有助干早期診斷。急性期和恢復期的雙份血清抗體滴度增高4倍或以上有確診意義。檢測病毒核酸對新發變異病毒或少見病毒有確診價值。

胸部X線檢查可見肺紋理增多，磨玻璃狀陰影，小片狀浸潤或廣泛浸潤、實變，病情嚴重者顯示雙肺瀰漫性結節性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致病原不同，其X線徵象亦有不同的特徵。病毒性肺炎胸部CT表現多樣，常見小葉分布的毛玻璃影、小結節病灶，也可表現為網織索條影，支氣管，血管束增粗，葉段實變影、可伴有縱隔淋巴結腫大，單側或雙側少量胸腔積液。病毒性肺炎吸收慢，病程長。

五、診斷

診斷依據為臨床症狀及X線或CT影像改變，並排除由其他病原體引起的肺炎。確診則有賴於病原學檢查，包括病毒分離、血清學檢查以及病毒抗原的檢測，呼吸道分泌物中細胞核內的包涵體可提示病毒感染，但並不能確診，需要進一步收集下呼吸道分泌物或活檢標本作培養分離病毒。血清學檢查常用的方法是檢測特異性G抗體，如補體結合試驗、血凝抑制試驗，中和試驗，作為回顧性診斷。

六、治療

以對症治療為主，必要時氧療，注意隔離消毒及防護，預防交叉感染，目前已經證實較為有效的病毒抑制藥物有利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋、阿糖腺苷、金剛烷胺等，可以根據病情嚴重程度選擇口服或者靜脈輸液治療。原則上不宜應用抗生素預防繼發性細菌感染，合併細菌感染時及時選用敏感的抗生素綜合治療。就目前來說，新冠肺炎病毒感染者可以根據病情嚴重程度選擇以上藥物進行適當治療，有利於症狀減輕和病程縮短。