缺血性骨壞死是系統性紅斑狼瘡的一個主要併發症，人們熟知的股骨頭壞死就是其中的一種，還可能累及到膝關節、肩關節、踝關節、腕關節。這個併發症是醫患雙方都不想遇到的，一旦出現，將顯著影響患者的運動能力和生活。
糖皮質激素的應用一直被認為是主要的誘因，然而，有人並未應用激素，卻仍然發生了缺血性骨壞死。有學者發現，在哮喘、炎症性腸病、皮膚病等需要應用激素治療的患者群體中，缺血性骨壞死並不像系統性紅斑狼瘡一樣多見。因此，系統性紅斑狼瘡自身的疾病特點，可能參與缺血性骨壞死的發生。
就系統性紅斑狼瘡這個患病群體而言，激素應用仍然是導致缺血性骨壞死的最主要的原因。現實是很無奈的，在系統性紅斑狼瘡治療中，尤其是累及到腎臟、血液系統、神經系統、肺部等重要臟器時，在現有的醫學水平上，激素是不可能避免的，而且需要應用大劑量激素。因此需要更審慎的評估激素的使用劑量、應用時間、減量方案，新型免疫抑制的加入，也使大劑量激素快速減量及應用時間的縮短成為了可能。
激素導致缺血性骨壞死的機制尚不完全清楚，壞死部位脂肪細胞的增生、脂肪栓塞、血管內的凝血、骨細胞凋亡被認為是缺血性骨壞死的可能原因。
相對於國外的研究，有一組香港的數據，更能反映中國人的疾病特點。香港大學的莫志超教授研究了320名狼瘡患者的數據，其中38名患者發生缺血性骨壞死，發生率為12%，這個比例與國外研究數據是相一致的。患者的平均年齡為26.6歲。在發生缺血性骨壞死的人中，股骨頭壞死最常見，占95%，雙側都出現股骨頭壞死占72%，膝關節（股骨髁）出現壞死占13%，肱骨壞死占3%，腕關節壞死占3%。研究的結果表明，激素仍然是發生缺血性骨壞死主要的誘發因素，更大的激素累積劑量、狼瘡抗凝物陽性、治療後發生庫欣綜合徵（激素麵容和體態）是發生缺血性骨壞死的獨立危險因素。
筆者進一步分析作者當時的激素應用方案，發生缺血性骨壞死的患者和未發生骨壞死的患者中，激素衝擊治療的患者比例都占11%，兩組並無差別，當時的衝擊治療方案為500mg-1000mg甲潑尼龍應用3天（1998年），因此這個研究中，激素衝擊治療並不影響缺血性骨壞死的發生率。目前的狼瘡腎炎治療指南（2021年），激素衝擊劑量已經減量為250mg-500mg，目的是在激素衝擊治療背景下，可以儘快減激素，從而使病程中激素總的累積劑量減低，最大程度減少併發症。
在2021年來自馬來西亞的一項研究中，390名狼瘡患者，華人占35.9%。他們的數據中，缺血性骨壞死的發生率為14.1%，平均年齡37.6歲，其中病程長、低密度脂蛋白水平高、抗心磷脂抗體（IgG）陽性、抗雙鏈DNA陽性、至少4周時間平均口服潑尼松超過6片、發生骨質疏鬆骨折都與缺血性骨壞死有關，另外，應用羥氯喹、嗎替麥考酚酯、雙磷酸鹽的病人發生缺血性骨壞死的風險低。
缺血性骨壞死最常見的症狀是疼痛，往往在休息時不明顯，運動或活動後加重，時間久了，可能會出現休息時疼痛，受影響關節的活動和功能會受到影響。因此早期識別是關鍵！
上述關節位置出現異常感覺，要儘早進行篩查，核磁共振或骨掃描比普通的X線更加敏感，有利於在疾病早期進行篩查，優先推薦核磁共振檢查或骨掃描。
缺血性骨壞死的保守治療包括休息、減少負重，減少糖皮質激素劑量或者停藥，但激素的調整需要認真權衡狼瘡復發與缺血性骨壞死二者的危害，因為嚴重的狼瘡復發可致人死亡，而骨壞死仍有關節置換的選項。雙磷酸鹽在減低股骨頭塌陷的效果仍有爭議。手術治療策略包括局部減壓、骨切開術、骨移植、關節置換。涉及骨科專業的內容，需要專科醫師全面評估。
最後，用大家可以聽得懂的人話總結一下：以股骨頭壞死為例，在系統性紅斑狼瘡患者中，激素是引起股骨頭壞死的主要原因。但是，在狼瘡腎炎等重症患者中，激素不用不行。激素的累積劑量大與發生股骨頭壞死有關。應用羥氯喹、嗎替麥考酚酯、雙磷酸鹽，可能降低股骨頭壞死的風險。長時間應用大劑量激素後，出現如下症狀需要警惕：休息或者活動後的髖關節、大腿部位疼痛，走平路時感覺路不平，或者走路時大腿部不舒服，需要儘早篩查是否存在股骨頭壞死。核磁共振是最推薦的檢查方式。
