本文來源：中華心血管病雜誌, 2023,51(3) : 256-269.
抗心律失常藥物的臨床應用已逾百年，目前仍是心律失常治療的基本手段。隨著對抗心律失常藥物新的作用機制及適應證的認識不斷發展，特別是心律失常抑制試驗結果發表後，藥物治療的循證醫學證據及安全性備受關注。近年來國際抗心律失常藥物治療新共識和新分類陸續發表。中華醫學會心血管病學分會心律失常學組和中國生物醫學工程學會心律分會心律失常藥物治療學組共同組織專家組，結合我國2001年《抗心律失常藥物治療建議》及近20年的研究進展，以心律失常治療理念的改變為基礎，以規範臨床醫生合理與規範化應用抗心律失常藥物為宗旨，制定本版專家共識。
抗心律失常藥物的治療原則
一、明確心律失常的治療目的
首先評估藥物治療的必要性。無器質性心臟病或無明顯症狀、不影響預後的心律失常，多不需治療。確定需要治療者，藥物治療可改善預後的證據較少，如作為綜合治療的一部分，早期節律控制可改善部分心房顫動（房顫）患者的預後；合併器質性心臟病的患者，部分藥物甚至可能惡化預後。因此，治療的目的主要是緩解症狀或減少心律失常對心功能和心肌缺血等的影響，不應都以消滅或減少心律失常為主要目標，且應重視藥物的安全性。對危及生命的心律失常，治療的主要目的則是控制心律失常。
二、兼顧基礎心臟疾病的治療
心律失常多與其他疾病伴發。除危及生命的心律失常外，多數情況下，基礎心臟病、心功能或心肌缺血是決定預後的因素。心律失常的治療需在基礎疾病已有的治療證據和指南基礎上，權衡心律失常治療的重要性和緊迫性；要著重考慮可改善預後的綜合治療措施，如房顫時的抗凝治療等。
三、正確選擇抗心律失常藥物
依據藥物的抗心律失常譜，當多種藥物存在相似作用時，需考慮器質性心臟病及其嚴重程度和藥物不良反應。對於急性及血流動力學不穩定的心律失常，重點考慮藥物的有效性，儘快終止或改善心律失常，必要時聯合電復律；慢性心律失常的長期治療多考慮抗心律失常藥物的安全性以及與基礎疾病藥物治療的協同性。避免影響或忽視基礎疾病的治療而過度使用抗心律失常藥物或因顧慮藥物不良反應而不用藥或給藥劑量不足。
四、協調藥物治療與非藥物治療
符合非藥物治療適應證者，應根據指南進行推薦，藥物用於提高療效或減少植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）放電等；血流動力學不穩定時，主要考慮電轉復/除顫或起搏等。無法或不能接受非藥物治療者，應根據疾病和藥物的特點，使用有效且安全的藥物。
抗心律失常藥物的分類與藥理學
一、抗心律失常藥物分類方法
1.Vaughan Williams（VW）分類：1975年英國牛津大學的Williams根據藥物的電生理特性將抗心律失常藥物分為4類：Ⅰ類為鈉通道阻滯劑，包括Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc類；Ⅱ類為β受體阻滯劑；Ⅲ類為鉀通道阻滯劑；Ⅳ類為鈣通道阻滯劑。
2.西西里分類：1991年歐洲心臟病學會在西西里島依據藥物對心律失常的電生理機制及發病環節對抗心律失常藥物進行了分類。
3.抗心律失常藥物最新分類：2018年提出抗心律失常藥物的現代分類，在VW分類和西西里分類的基礎上，擴展為8個大類，21個亞類，涵蓋了目前臨床應用的主要藥物和在研藥物。新增加的臨床用藥包括：0類竇房結起搏電流（If）抑制劑，Ⅰd類晚鈉電流抑制劑，Ⅱ類中b~e亞類分別為β受體激動劑、毒蕈鹼M受體抑制劑與激動劑和腺苷A1受體激動劑，Ⅲ類中包括了超快速激活延遲整流鉀電流（IKur）和瞬時外向鉀電流（Ito）的抑制劑等，Ⅳb類肌漿網鈣釋放通道阻滯劑，Ⅶ類通過上游機制降低心律失常及其病死率的藥物，等。
4. 三種分類的評價：VW分類簡單實用，得到臨床廣泛認可和應用，不足之處是藥物作用靶點過於簡單，且未涵蓋一些廣泛應用的藥物。西西里分類較複雜，不適合臨床使用。2018年新分類全面，且包含了尚在開發中的藥物，有待臨床應用及驗證。
5.本共識的分類框架：本共識在VW分類的基礎上，結合2018年新分類的部分內容，在Ⅰ類中增加了Ⅰd亞類、Ⅳ類中增加了Ⅳb亞類，其他類中增加了竇房結If抑制劑、其他自主神經調節劑及腺苷等，並結合中國實際補充了尼非卡蘭等藥物。
二、抗心律失常藥物的分類及其作用機制
（一）Ⅰ類藥物（鈉通道阻滯劑）
抑制峰鈉電流（INa）可降低心房、心室肌和心臟傳導系統動作電位（action potential，AP）幅度和最大除極速率，增高興奮閾值，減慢傳導，抑制異位自律性和阻斷折返激動。0相除極幅度降低，繼發鈣內流減小，抑制心肌收縮力，可加重心功能不全。晚鈉電流處於AP的復極期，在正常心肌中的幅度小，在長QT綜合徵（long QT syndrome，LQTS）3型和心肌缺血等病理狀態下幅度增大。根據藥物與鈉通道結合、解離的動力學特點及晚鈉電流選擇性，分為4個亞類。
1.Ⅰa類：阻滯鈉通道開放，與鈉通道解離時間中等，阻滯強度中等[解離常數（τ）≈1~10 s]；可抑制快速激活的延遲整流鉀電流（IKr），延長動作電位時程（action potential duration，APD）、有效不應期（effective refractory period，ERP）和QTc間期。常用藥物有奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺。對多種類型心律失常有效，因抑制傳導、延長QTc間期及致心律失常作用，可增加病死率。奎尼丁還可抑制Ito。
2.Ⅰb類：阻滯鈉通道開放及失活，與鈉通道解離時間短（τ≈0.1~1 s），對正常心肌的INa抑制作用弱，抑制晚鈉電流作用相對明顯，可縮短APD和ERP，消除折返。抑制INa作用在心肌缺血等病理情況下增強，對浦肯野纖維作用強於心室肌，可提升電復律療效。對房室傳導和心肌收縮力影響小。用於室性快速性心律失常，對房性心律失常無效。常用藥物有利多卡因和美西律。大劑量Ⅰb類藥物可抑制自律性，減慢室內及房室傳導，抑制心肌收縮力。
3.Ⅰc類：阻滯鈉通道失活，與鈉通道解離時間長（τ>10 s），抑制鈉通道作用強。減慢心房和心室內傳導，延長QRS及H-V間期，延長房室結（atrioventricular node，AVN）雙徑路的快徑逆傳和房室旁道的ERP，阻滯心肌細胞肌漿網雷諾丁受體（ryanodine receptor，RyR2）介導的鈣釋放，輕度抑制IKr和IKur。常用藥物有普羅帕酮和氟卡胺，可治療多種類型的房性和室性心律失常。抑制心肌收縮力作用強，可誘發或加重心功能不全，可能升高除顫/起搏的閾值。莫雷西嗪抑制INa且縮短ERP，屬於Ⅰb或Ⅰc類。
4.Ⅰd類：選擇性晚鈉電流抑制劑，縮短APD和QT間期，降低復極離散度，增大復極儲備和復極後不應期，治療濃度不影響INa和室內傳導。代表藥物雷諾嗪，用於治療慢性心肌缺血，對LQTS3型和冠心病合併的心律失常有作用。Ⅰb類及胺碘酮也有抑制晚鈉電流的作用，但選擇性較低。
5.Ⅰ類藥物抑制INa存在頻率依賴性：抑制鈉電流的效應在心率快時作用大，QRS波增寬更明顯，作用強度Ⅰc>Ⅰa>Ⅰb，心率慢時抑制作用減弱。
（二）Ⅱ類藥物（β受體阻滯劑）
包括選擇性β1受體阻滯劑美多洛爾和比索洛爾，非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾和納多洛爾，及兼有β和α1受體阻滯作用的卡維地洛等。
Ⅱ類藥物可以阻滯β1受體、降低腺苷酸環化酶活性和細胞內環磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）濃度，從而降低竇房結自律性，延長AVN傳導時間和不應期，提高心室顫動（室顫）閾值；抑制鈣通道和RyR2介導的Ca2+釋放，降低細胞內Ca2+水平，抑制早後除極（early afterdepolarization，EAD）或遲後除極（delayed afterdepolarization，DAD）。阻滯作用在交感神經張力增高時增大，在正常心臟或迷走神經張力增高時減小。Ⅱ類主要用於治療竇性心動過速（竇速）或降低室上性心律失常的快速心室反應；可預防心肌梗死、心功能不全合併的惡性心律失常及猝死並降低病死率。也用於LQTS和兒茶酚胺敏感型室性心動過速（室速）等。
（三）Ⅲ類藥物（鉀通道阻滯劑）
阻滯鉀通道可減少復極期K+外流，分為非選擇性K+通道抑制劑，選擇性IKr、乙醯膽鹼敏感型鉀通道電流（IKAch）、IKur、三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感型鉀通道電流（IKATP）和Ito抑制劑等。通過延長心房和/或浦肯野和/或心室肌細胞APD和ERP，終止或預防室上性和室性心律失常。延長QTc間期、增大復極離散度，可能誘發EAD、促進折返和尖端扭轉型室速（torsade de pointes，TdP）的發生。
1.非選擇性K+通道阻滯劑：同時阻滯多種K+通道。胺碘酮可抑制IKr、Ito、緩慢激活延遲整流鉀電流（IKs）、內向整流鉀電流（IK1）、IKAch和IKur，還可抑制INa、鈣電流（ICa）及α和β受體，兼有4類藥物的作用。靜脈給藥時，Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ類作用也比較突出，可終止房性和室性快速心律失常，降低房顫時的心室率。不抑制心肌收縮力，不增大復極離散度，可用於合併器質性心臟病尤其是心力衰竭（心衰）的心律失常。決奈達隆是胺碘酮的脫碘衍生物，抑制IKr、IKAch和IKs，兼有β受體阻滯作用，用於房顫終止後預防復發，降低再住院率。
2.選擇性K+通道阻滯劑：主要抑制IKr，包括索他洛爾、伊布利特、多非利特、尼非卡蘭等，索他洛爾兼有β受體阻滯作用。可延長心房和心室肌APD和ERP，用於房顫復律和復律後維持竇性心律（竇律）及治療多類室性心律失常。但此類藥物可引起QTc間期延長、跨膜復極離散度增大，有發生TdP的風險，對於合併嚴重器質性心臟病或存在長QT基因突變人群有較高風險。
3.IKur阻滯劑：維納卡蘭，抑制心房特異性IKur電流，也可抑制Ito和INa。延長心房肌APD及ERP，用於房顫的轉復。輕度延長QTc和QRS間期。
4.Ito阻滯劑：Ito在心外膜表達較強，參與J波形成及2相折返引起的多形性室速。奎尼丁有抑制Ito作用，用於治療Brugada綜合徵、早復極綜合徵和短QT綜合徵。
5.IKr阻滯劑的逆頻率依賴性作用：藥物對IKr的阻滯作用及引起的APD和QTc間期延長在快速心律失常時減弱，快速心律失常終止後心率減慢時增大。因此。藥物在心率慢時可引起更顯著的QTc間期延長，從而誘發EAD和TdP，是其致心律失常作用的主要機制。胺碘酮和決奈達隆的逆頻率依賴性小，致心律失常作用低。
（四）Ⅳ類藥物（鈣通道阻滯劑）
1.Ⅳa類：維拉帕米和地爾硫䓬為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。可阻滯細胞膜L型鈣通道，減低ICa，降低竇房結自律性和AVN傳導，延長AVN的ERP和PR間期，抑制EAD或DAD。可加重竇房結功能不全（sinus node dysfunction，SND）和房室傳導阻滯（atrioventricular block，AVB），抑制心肌收縮力。
2.Ⅳb類：肌漿網RyR2-Ca2+釋放通道阻滯劑。可降低細胞內Ca2+濃度，抑制DAD參與的觸發激動及心律失常。氟卡尼有這類作用，普羅帕酮可能有類似作用。
（五）其他
1.竇房結If抑制劑：伊伐布雷定。阻滯超極化激活的環核苷酸門控通道（hyperpolarization-activated cyclic nucleotide gated cation channels，HCN），抑制竇房結If，降低4相去極化速率和竇房結自律性，減慢竇性心率。
2.β-受體激動劑：異丙腎上腺素和腎上腺素。興奮β1受體，增大If幅度，增快竇房結頻率及異位起搏點的逸搏頻率，治療心動過緩或慢頻率依賴的心律失常。腎上腺素用於心肺復甦（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。
3.毒蕈鹼M2受體阻滯劑：阿托品和莨菪類。降低迷走神經興奮性，使交感神經張力相對增強。增高竇房結、心房和AVN的自律性和傳導性。用於迷走神經張力增高相關的、起源於竇房結或希氏束以上的緩慢性心律失常。
4.毒蕈鹼M2受體激動劑：洋地黃類藥物。抑制Na+、K+-ATP酶活性，增加心肌收縮力和心輸出量，反射性（間接）興奮M2受體，增高迷走神經張力，減慢心率及AVN傳導，延長AVN的ERP，增加隱匿傳導。用於控制室上性快速心律失常的心室率。可使細胞內Ca2+濃度增高，導致心律失常，合併低鉀或洋地黃中毒時容易發生。
5.腺苷A1受體激動劑：腺苷。激活腺苷A1受體，降低竇房結、心房和AVN自律性，抑制AVN傳導；在心室肌細胞降低腎上腺素能介導的腺苷酸環化酶活性，抑制觸發激動，終止室上性心動過速（室上速）及特發性室速。
三、抗心律失常藥物的適應證、用法與注意事項
（一）Ⅰ類藥物
1.Ⅰa類藥物：（1）硫酸奎尼丁：用於治療合併Brugada綜合徵、早復極綜合徵和短QT綜合徵的心律失常或特發性室顫。由於致心律失常等不良反應，已不用於房顫和心房撲動（房撲）。用法：試服0.1 g，觀察2 h，如QTc間期延長不顯著，給予0.1~0.2 g/次，1次/8 h；起效時間約30 min，達峰時間2 h。注意事項：評估療效與QTc和QRS間期，奎尼丁暈厥多出現在服藥後72 h內，應住院給藥。不良反應可出現在低劑量時，輕度包括金雞納反應（耳鳴、眩暈、腹瀉等），中度有嘔吐、低血壓、QRS間期延長，重度有QTc延長及TdP、QRS延長>50%、高度AVB或心臟驟停。（2）普魯卡因胺：目前推薦用於預激綜合徵並房顫的藥物轉復；以往用於室性早搏（室早）和室速，現已少用。用法：負荷量靜脈推注（靜推）15 mg/kg，靜脈點滴（靜滴）維持量2~4 mg/min；起效時間10~30 min。注意事項：可導致低血壓、傳導阻滯及心臟停搏，禁用於紅斑狼瘡患者。（3）丙吡胺：用於迷走神經張力增高相關的房顫，並可用於梗阻性肥厚型心肌病，治療心律失常的同時不會加重流出道梗阻。用法：口服100~150 mg/次，1次/6 h；起效時間0.5~3 h，達峰時間2 h。注意事項：可致QTc間期延長和TdP，禁用於心衰患者。
2.Ⅰb類藥物：（1）利多卡因：用於治療急性心肌梗死、洋地黃中毒、心臟外科手術及心導管術合併的室早和室速。室速和室顫需反覆電復律時，可提高復律成功率。用法：負荷量50~100 mg（兒童1 mg/kg），不經稀釋，3~5 min內靜推；靜滴維持量1~3 mg/min（兒童0.02~0.04 mg·kg-1·d-1）；間隔5~10 min可重複負荷量，1 h 內總量不超過300 mg（4.5 mg/kg）。連續應用24~48 h後半衰期延長，應減少維持量。半衰期1.5~2 h。注意事項：經肝代謝，年齡≥70歲或肝功能異常時維持量減半；禁用於中、重度心衰。不良反應：感覺異常，語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈、心動過緩等，劑量過大可引起心臟停搏。（2）美西律：用於室早、室速的治療和預防復發，利多卡因有效者美西律也多有效。對LQTS，特別是3型，可縮短QTc間期、抑制心律失常。用法：口服起始量100~150 mg，1次/8 h，根據需要2~3 d後可增減50 mg/次；兒童6~15 mg·kg-1·d-1，分3次給藥；起效時間30~120 min，達峰時間2~3 h，半衰期10~12 h，重度肝腎功能不全時半衰期延長。注意事項：美西律抑制傳導及心肌收縮力，慎用或禁用於器質性心臟病，特別是心衰、2度或以上AVB及室內傳導阻滯。
3.Ⅰc類藥物：（1）普羅帕酮：終止或預防無器質性心臟病的房撲、房顫（包括預激綜合徵）、陣發性室速及症狀性房性期前收縮（房早）和室早，轉復陣發性室上速。對房顫抑制作用強，起效快，是無器質性心臟病房顫轉復和維持竇律的Ⅰ類推薦藥物。其抑制心肌收縮力和傳導的作用較明顯，可增加器質性心臟病患者心衰、傳導阻滯、心臟驟停和死亡風險。其阻滯肌漿網Ca2+釋放作用可用於治療兒茶酚胺敏感型室速。用法：口服起始量50~150 mg/次，1次/8 h，必要時3~4 d後加量至200 mg/次；兒童體重<15 kg者10~20 mg·kg-1·d-1，15 kg者7~15 mg·kg-1·d-1，分3次給藥。對QRS波增寬者，劑量不得>150 mg/次。靜推劑量70~150 mg（1~2 mg/kg），稀釋後10 mg/min緩慢靜推，單次最大劑量不超過150 mg。口服達峰時間3.5 h，半衰期2~10 h。經過臨床安全性評估的患者，一次性口服450~600 mg（口袋用藥）用於轉復新近發作的房顫；在轉復房顫時，部分可轉為房撲使心室率變快，必要時聯用β受體阻滯劑。注意事項：可誘發心動過緩、房室及室內傳導阻滯，或加重原有心衰，導致心排出量降低，室速惡化甚至死亡；禁用於支氣管哮喘、心室肥厚≥14 mm、中重度器質性心臟病、缺血性心臟病和心功能不全者。（2）氟卡尼：與普羅帕酮相似，用於無器質性心臟病的室速或室上速，房顫轉復和竇律維持。能夠阻滯肌漿網Ca2+釋放，可用於兒茶酚胺敏感型室速。用法：50~100 mg/次，1次/12 h，最大劑量300 mg/d；兒童：2~7 mg·kg-1·d-1，分2次給藥。（3）莫雷西嗪：治療無器質性心臟病患者的房早和室早。用法：口服150 mg/次，1次/8 h；必要時2~3 d後可增加50 mg/次，最大劑量250 mg/次；達峰時間0.5~2 h，半衰期1.5~3.5 h。不良反應相對小。注意事項：禁用於心肌梗死、心功能不全、2度以上房室及室內傳導阻滯患者。
4.Ⅰd類藥物：雷諾嗪。用於治療慢性心肌缺血；可減少冠心病特別是非ST段抬高型心肌梗死合併的室早、短陣室速和房顫。靜脈製劑用於危重患者，可聯合其他藥物治療頑固性電風暴。用法：起始量500 mg/次，1次/12 h，最大劑量1 000 mg/次；達峰時間2~5 h，半衰期7 h。注意事項：主要經肝代謝，中、重度腎功能不全患者禁用；可引起QT間期輕度延長。
（二）Ⅱ類藥物
1.普萘洛爾：以往用於控制室上性和室性心律失常，特別是與兒茶酚胺刺激有關或洋地黃中毒引起的心律失常。目前主要用於LQTS和兒茶酚胺敏感型室速。用法：口服起始量10 mg/次，1次/8 h；兒童0.5~1 mg·kg-1·d-1，分3次給藥；根據反應性增減劑量至最大可耐受劑量；起效時間1~2 h，達峰時間1~4 h，半衰期3~6 h。注意事項：主要經肝代謝，存在首過效應。長期大劑量服用後停藥應緩慢減量；禁用於支氣管痙攣、病態竇房結綜合徵（sick sinus syndrome，SSS）、AVB、低血壓或休克患者；不良反應有中樞神經系統反應和胃腸道反應。
2.美托洛爾：用於治療室上性快速心律失常，包括竇速、房撲和房顫的心室率控制；缺血性心臟病合併快速心律失常；減少室上性或室性心律失常相關症狀；改善射血分數降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者的預後。用法：酒石酸美托洛爾，口服25~100 mg/次，1次/12 h；兒童0.5~2 mg·kg-1·d-1，分2次給藥。琥珀酸美托洛爾緩釋片，47.5~190.0 mg/次，1次/d。較小劑量起始，逐步加量。起效時間1 h，達峰時間1~2 h，半衰期3~4 h。酒石酸美托洛爾注射液，5 mg/次，稀釋後靜推，每5 min可重複1次，最大劑量15 mg。注意事項：可引起或加重SND和AVB。長期和大量用藥後如需停藥，應在1~2周內逐漸減量再停藥；禁忌證類似其他β阻滯劑。
3.比索洛爾：用於室上性和室性快速心律失常，特別是合併心肌缺血和HFrEF時。用法：2.5~10.0 mg/次，1次/d；小劑量起始，逐步增加至可耐受的較大劑量；起效時間1~2 h，達峰時2~4 h，半衰期9~12 h。注意事項：禁用於心原性休克、急性失代償性心衰、2度以上AVB和SND；慎用於肝腎功能不全及與非二氫吡啶類鈣阻滯劑合用；可引起低血壓或加重周圍動脈疾病；誘發支氣管痙攣或哮喘少見。
4.艾司洛爾：超短效β1受體阻滯劑，主要用於房顫、房撲時的心率控制，竇速、圍手術期心動過速、心律失常電風暴的治療。用法：負荷量0.5 mg/kg，1 min內靜推，靜滴維持量0.05~0.20 mg·kg-1·min-1，維持5 min，如效果不佳，重複負荷量後將維持量增高至0.1 mg·kg-1·min-1，每隔4~5 min可增加0.05 mg；最大量不超過0.2 mg·kg-1·min-1，連續靜滴時間一般≤48 h。起效時間2~10 min，半衰期9 min。停藥10 min後藥物作用幾乎消失。注意事項：出現低血壓和嚴重心動過緩應減量或停藥；可加重心衰和休克，慎用於支氣管哮喘患者；漏出靜脈外或高濃度給藥可造成組織壞死或靜脈炎症。
5.納多洛爾：用於治療LQTS（特別是2型）和兒茶酚胺敏感型室速。用法：口服10~240 mg/次，1次/d，低劑量起始，逐漸加量；達峰時間3~4 h；半衰期20~24 h。注意事項：與普萘洛爾類似。
6.卡維地洛：用於治療竇速，特別是擴張型心肌病合併竇速。用法：口服劑量3.125~25.000
mg/次，1次/12 h，逐漸增至可耐受的較大劑量；起效時間≤1 h，達峰時間5 h，半衰期7~10 h。注意事項：禁用於哮喘、2度以上AVB、嚴重心動過緩和SSS、失代償性心衰、肝功能不全和低血壓患者。
7.阿替洛爾：用於治療竇速和早搏，控制房撲、房顫的心室率，水溶性高。用法：口服起始量12.5~25.0 mg/次，2次/d；起效時間≤1 h，達峰時間2~4 h，半衰期6~7 h。注意事項：加重外周循環障礙，與利血平和鈣通道阻滯劑合用有疊加效應，禁忌證類似其他β受體阻滯劑。
（三）Ⅲ類藥物
1.胺碘酮：用於室上性和室性快速心律失常（尤其伴有器質性心臟病），血流動力學穩定且無QTc間期延長的單形或多形性室速，房顫的藥物復律、維持竇律和快速心室率的控制，加強電復律和除顫的療效。口服也用於預防危及生命的室速、室顫發作，減少植入ICD後的放電次數。用法：靜脈用於終止心動過速：負荷量每次150~300 mg（3~5 mg/kg），葡萄糖液稀釋後緩慢靜推，終止室速時靜推10 min，必要時10~15 min後可重複75~150 mg；靜滴維持量1~2 mg/min，靜滴6 h後可減量為0.5 mg/min，持續2~4 d；可同時口服胺碘酮過渡。口服：每次200 mg，3次/d，使用7~10 d後減為2次/d，再用7~10 d後給予較小有效劑量長期維持，一般為200~400 mg/d或更小有效劑量。終止房顫時，負荷量同前，靜滴30~60 min，長期口服維持量可逐漸減至200 mg/d或更低。對部分快速心律失常可直接給予口服負荷量，初始量600~1 200 mg/d，分次給藥，總劑量達到10 g或口服7~10 d後，減為200 mg/次，2~3次/d，口服7~10 d後再減為200 mg/次，1~2 次/d，或以能控制心律失常的較小劑量長期維持。靜脈用藥總量24 h一般不超過1.2 g，每日最大劑量（包含靜脈和口服）不超過2.2 g。治療期間如果心律失常復發，可重複給予負荷量。兒童：靜注負荷量5 mg/kg，用5%葡萄糖稀釋，時間>30 min，靜滴維持量10~15 mg·kg-1·d-1；口服負荷量10 mg·kg-1·d-1，分2次給藥，每5~7 d減量，維持量3 mg·kg-1·d-1。靜脈給藥起效迅速，達峰時間3~7 h；血漿蛋白結合率>96%，半衰期9~36 d，甚至長達55 d。注意事項：靜脈用藥需葡萄糖液而非生理鹽水稀釋；可引起心動過緩、房室或室內傳導阻滯、心臟QTc間期延長，但TdP發生率低（0.5%）；可引起甲狀腺功能減退或亢進，長期大劑量用藥發生率10%~20%，需每3~6個月檢測甲狀腺功能；可引起間質性肺泡炎和肺間質纖維化，發生率1%~4%/年，呈不可逆性，一旦發生需立即停藥，胸部X線或CT檢查在用藥第1年可1次/6個月，以後每年1~2次，有發熱，咳嗽，氣短等症狀時要及時檢查；小劑量（≤200 mg/d）或短時間使用不良反應發生率大幅降低；可引起肝酶增加2~3倍或藥物相關肝功能異常，發生率15%，需減小劑量或停藥；可增高華法林及非維生素K依賴性口服抗凝藥的血藥濃度，應加強監測凝血指標。
2.決奈達隆：用於陣發性或持續性房顫轉復後維持竇律，減少因房顫住院的風險，減少房顫合併心血管高危因素（如75歲以上、高血壓、左心房增大等）的心血管住院率和死亡率；有β受體阻滯作用，可用於穩定性冠心病合併房顫。該藥起效較快，是無器質性心臟病、瓣膜型心臟病或射血分數保留型心衰合併房顫時維持竇律的Ⅰ類推薦。胺碘酮引起甲狀腺毒性時可換用決奈達隆。用法：口服400 mg/次，2次/d，固定劑量；達峰時間3~6 h，半衰期13~19 h。注意事項：經肝代謝，需定期檢測肝功能。QTc間期延長（≥500 ms）發生率為10.9%，TdP發生率低，但有個案報告；禁用於QTc間期延長或使用延長QT間期藥物的患者。也禁用於HFrEF或永久性房顫，可能增加病死率；與洋地黃、β受體阻滯劑、華法林合用時，需要減少這些藥物的劑量；增高口服抗凝藥血藥濃度，需慎重合用或調整抗凝藥的種類和劑量。
3.索他洛爾：用於房顫復律前後以及室性心律失常的治療。有β受體阻滯作用，可用於冠心病患者。可能增加其他器質心臟病和心衰患者的病死率，對房顫節律控制降為Ⅱb類推薦。用法：口服每次40~80 mg，2次/d。如QTc<500 ms，可每3 d增加劑量，每次增加40~80 mg；兒童2~8 mg·kg-1·d-1，分2次給藥。如QTc≥500 ms，或較用藥前增加60 ms，需減量或停藥；血漿半衰期12 h。注意事項：以原型從腎臟排泄。可引起QTc間期延長。TdP發生率1%~3%，當劑量>320 mg/d，發生率明顯增高。起始時可住院給藥，改變劑量時檢測QTc。可引起心動過緩或傳導阻滯。禁用於心功能不全、明顯左心室肥厚、低鉀、支氣管哮喘及肌酐清除率<50 ml/min的患者，需定期監測血鉀和肌酐清除率。
4.伊布利特：用於近期（有主張90 d內）發作的房顫、房撲的急性轉復，起效快，轉復率高，常用於導管消融術中房顫的轉復。用法：靜推，成人體重大於60 kg時，1 mg/次，低於60 kg者0.01 mg·kg-1·次-1，緩慢靜推10 min；必要時用藥10 min後，可重複前述劑量1次；半衰期6 h。注意事項：可引起QTc間期延長，TdP發生率2.0%~5.1%，給藥時及給藥後，連續心電監護至少6 h，監測QTc間期，一旦發生室性心律失常，立即靜脈注射硫酸鎂1~2 g，必要時電復律。
5.多非利特：用於房顫、房撲復律和維持竇律；可用於合併心衰患者。用法：口服：每次0.125~0.500 mg，2次/d。首次給藥2~3 h後，若QTc間期≥500 ms或較基線延長≥15%以上，劑量減半或停藥；達峰時間2~3 h，半衰期10 h。注意事項：可導致QTc間期延長，TdP發生率0.8%~1.2%；需評估傳導功能及肌酐清除率。
6.尼非卡蘭：用於危及生命的室速和室顫。可減慢房室旁路傳導，有終止房顫的作用。該藥起效快，不影響心肌收縮力，可用於器質性心臟病或心衰患者。由於循證醫學證據相對有限，可作為其他藥物療效不佳或不能使用時的替代藥物。用法：靜脈注射，成人每次0.3 mg/kg，5 min內靜推完畢，重複靜推間隔2 h以上；靜滴維持量為成人0.4 mg·kg-1·h-1，最大用量不超過0.8 mg·kg-1·h-1；濃度1 mg/ml，最高濃度<2 mg/ml。即刻起效，達峰時間2.5 min，半衰期1.15~1.53 h。注意事項：可引起QTc間期延長，TdP發生率約1.4%~2.4%，靜脈注射硫酸鎂有效，需連續心電監測3 h以上或至QTc間期恢復正常。慎用或禁用於竇性心動過緩（竇緩）、AVB和室內傳導阻滯。
7.維納卡蘭：用於轉復近期發生的房顫，適用於持續時間≤7 d的非術後房顫或發作≤3 d的心臟術後房顫，可用於輕度心衰。具有一定的心房選擇性，對心室肌影響小，安全性高，轉復快速（15~30 min），是無器質心臟病房顫復律的Ⅰ類推薦。用法：靜推，3 mg/kg，時間10 min；如15 min後未轉復，可以稍低的劑量再次給藥。半衰期3 h。注意事項：以體重計算劑量；禁忌用於收縮壓<100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、失代償期心衰、主動脈瓣重度狹窄、2度以上AVB以及1月內有急性冠狀動脈綜合徵的患者。
（四）Ⅳ類藥物
1.維拉帕米：用於房顫或房撲的心室率控制，不適當竇速，終止（靜脈）和預防（口服）陣發性室上速，也可用於終止左後分支起源的特發性室速和短聯律間期（340~360 ms）室早誘發的室速。用法：口服：初始劑量40~120 mg/次，1次/8 h；兒童4~8 mg·kg-1·d-1，分3次給藥。可逐漸增加劑量；長期服用可使用緩釋劑型，每次240 mg，1次/d。靜推：終止室上速和特發性室速，每次2.5~5.0 mg或0.075~0.150 mg/kg，注射時間2~5 min，間隔15~30 min可重複1次，最大劑量20 mg；靜推1~5 min起效，達峰時間5 min；靜滴維持量0.005 mg·kg-1·min-1。血漿蛋白結合率90%；半衰期2.5 h。注意事項：禁用於心功能不全和房顫合併預激；可引起心動過緩、傳導阻滯、便秘等；不建議與β受體阻滯劑合用。禁用於1歲以下嬰兒。
2.地爾硫䓬：用於房顫和房撲時快速心室率的控制，終止陣發性室上速。用法：口服初始劑量30~90 mg/次，普通片3~4 次/d，緩釋片1次/d，根據療效調整劑量，最大劑量360~540 mg/d；靜推負荷量15~25 mg（0.25 mg/kg），注射時間2 min，15 min後可重複給藥0.35 mg/kg，靜滴維持劑量10 mg/h，最大維持劑量15 mg/h，一般維持時間<24 h。即刻起效，達峰時間2~3 h，半衰期4~6 h。注意事項：禁用於預激綜合徵合併房顫、心功能不全、SSS或AVB、主動脈瓣狹窄、急性心肌梗死和心原性休克患者，與β受體阻滯劑合用時不良作用增加。
（五）其他
1.起搏電流If抑制劑：伊伐布雷定。治療不適當竇速或心臟慢性收縮功能不全（美國紐約心臟病學會分級Ⅱ~Ⅳ級），在服用β受體阻滯劑後，竇性心率仍≥75 次/min的患者。用法：口服2.5~7.5 mg/次，2次/d；兒童6~12月齡：0.02 mg·kg-1·d-1，漸增至0.2~0.3 mg·kg-1·d-1，分2次給藥。可與β受體阻滯劑合用，靜息心率目標值50~60 次/min。起效快，達峰時間1 h，半衰期2 h。注意事項：禁用於低血壓、急性心功能不全、嚴重肝損害患者；可引起心動過緩，避免與地爾硫䓬或維拉帕米合用。
2.β受體激動劑：（1）異丙腎上腺素：用於高度或3度AVB，尤其伴阿斯綜合徵發作時（除外室速或室顫引起）；用於LQTS（特別是2型和3型）可提高心率並縮短QTc、抑制TdP；抑制Brugada綜合徵和早復極綜合徵等合併室顫/室速風暴。用法：靜推負荷量20~60 μg/次，重複劑量10~20 μg/次。靜滴維持0.5~1 mg溶於5%葡萄糖溶液200~300 ml緩慢靜滴；起始輸注速度1~3 μg/min，兒童劑量0.01~0.50 μg·kg-1·min-1，可逐漸增加，根據心率調整劑量。即刻起效，半衰期2.5~5.0 min。注意事項：禁用於交感興奮相關的室性心律失常；慎用於冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、甲亢患者。（2）腎上腺素：用於心臟驟停的CPR。用法：每次1 mg；兒童0.01~0.03 mg/kg；靜推，間隔3~5 min重複1次，直到自體循環恢復；持續靜滴維持量2~10 μg/min或0.1~0.5 μg·kg-1·min-1；立即起效，靜推半衰期<5 min。注意事項：可誘發或加重心肌缺血和快速心律失常；使用前需糾正低血容量；避免外滲。
3.毒蕈鹼M2受體阻滯劑（阿托品）：用於迷走神經興奮性增高導致的竇緩和竇房阻滯、AVB等，也可用於SND合併的緩慢交界區心律。用法：0.5~1.0 mg，兒童0.01~0.05 mg/kg；靜推、肌肉或皮下注射，每3~5 min重複1次，最大劑量3 mg。靜脈注射即刻起效，肌肉注射15~30 min起效。達峰時間：靜推0.7~4.0 min，肌肉注射45~60 min。半衰期3~10 h。注意事項：慎用於希氏束以下及浦肯野纖維病變的AVB、心肌缺血、心衰、心動過速（特別是竇速）及前列腺肥大。
4.間接M2受體興奮劑（Na+、K+-ATP酶抑制劑）：（1）地高辛：用於減慢房顫或房撲的快速心室率及終止室上速，尤其合併心功能不全時。用法：口服維持量 0.125~0.250 mg，1次/d；靜脈0.25~0.50 mg，5%葡萄糖液稀釋後靜推，之後可每4~6 h給予0.25 mg，每日總量<1 mg。口服起效時間0.5~2 h，靜脈起效時間5~30 min，口服半衰期35 h；約5個半衰期（7 d後）達穩態血藥濃度，目標血藥濃度0.5~0.9 ng/ml。注意事項：主要經腎排泄，慎用於腎功能不全、心肌炎、低氧血症、低鉀、低鎂和心肌澱粉樣變患者；禁用於預激綜合徵合併房顫/房撲、AVB、SND、肥厚性梗阻型心肌病、室速或室顫、心肌梗死急性期、縮窄性心包炎或二尖瓣狹窄伴竇律患者。中毒濃度>2 ng/ml，可出現各種心律失常，立即停藥，嚴重時使用地高辛特異性抗體糾正。（2）去乙醯毛花苷（西地蘭）：用於病情緊急時減慢房室結傳導，如合併嚴重左心衰的陣發性室上速、房撲和房顫。用法：0.2~0.4 mg，稀釋後緩慢靜推，必要時每2~4 h給予0.2~0.4 mg，總量<1.2 mg/d；起效時間10~30 min，達峰時間1~3 h，半衰期36 h。注意事項：需在體內代謝為地高辛後發揮藥理作用，中毒、不良反應和禁忌證同地高辛，可監測地高辛血藥濃度，中毒濃度同地高辛。過量或中毒反應一般在停藥後1~2 d可消失。
5.腺苷A1受體激動劑：腺苷。用於終止房室與房室結折返性心動過速，部分房性心動過速（房速）和右心室流出道特發性室速。用法：6 mg/次，儘可能接近心臟部位於1~2 s內快速靜推，使用生理鹽水快速沖洗注射管道；1~2 min內無效可再靜推12 mg。最大劑量18 mg。即刻起效，半衰期10~30 s，迅速被紅細胞等攝取並降解。注意事項：禁用於SND、AVB和高反應性氣道疾病。出現心動過緩和心臟停搏可予心臟按壓；不良反應常見，如呼吸困難、胸悶等，持續時間僅數秒。也可引起一過性竇緩、竇性停搏及傳導阻滯，誘發房顫罕見。在沒有腺苷時，ATP在國內常用：快速靜推，10~20 mg/次；兒童0.2~0.4 mg·kg-1·次-1。療效和不良反應與腺苷類似。
各類心律失常的藥物治療原則和治療建議
本共識中心律失常藥物治療採用以下分級進行推薦：適合：臨床獲益明確，應予優先應用（相當於Ⅰ類推薦）；傾向於使用：臨床大多可獲益，效果較好，多數情況下可應用（相當於Ⅱa類推薦）；不確定：治療獲益證據不充分，可根據臨床實際情況權衡應用（相當於Ⅱb類推薦）；不適合：臨床應用可能無益或有害，不推薦應用（相當於Ⅲ類推薦）。
一、室上性快速心律失常
（一）竇速
尋找誘因，無症狀者一般無需治療。治療建議見表1。
表1 竇性心動過速的治療建議
（二）房早、短陣房速
無症狀不需治療。需祛除誘發或加重因素，治療基礎心臟病。可誘發房顫的房早應予治療。治療建議見表2。
表2 房早、非持續性房速的治療建議
（三）房速
1.局灶性房速：去除誘因，治療基礎疾病；終止房速或控制心室率；治療建議見表3。
表3 局灶性房速的治療建議
2.多源性房速：在積極治療原發病的基礎上，進行藥物治療以控制症狀、減慢心率或抑制發作，治療建議詳見表4。
表4 多源性房速的治療建議
3.大折返性房速：又稱房撲。需聯合用藥，可首選射頻消融。治療建議詳見表5。
表5 房撲的治療建議
（四）陣發性室上性心動過速
急性發作期需終止心動過速；發作終止後或慢性期：預防再次發作，具體的治療方法詳見表6和表7。
表6 房室結折返性心動過速的治療建議
表7 顯性或隱匿旁道引起的房室折返性心動過速的治療建議
（五）房顫
綜合治療包括抗凝、心室率控制或節律管理以改善症狀和病因，及合併疾病的治療。
1.心室率控制：控制房顫合併的快速心室率是房顫治療的基礎措施，可一定程度改善症狀或血流動力學異常，具體的治療建議詳見表8。
表8 房顫心室率控制藥物治療建議
2.節律控制：（1）轉復竇性節律：新近發生的房顫（持續時間≤7 d）且血流動力學穩定，優先藥物復律，推薦在發作48 h內抗凝後進行；48 h以上者排除心房血栓或抗凝3周後進行復律。治療建議詳見表9；（2）竇律的維持：目的在於降低房顫負荷、改善症狀；一種藥物療效不佳，需換用另一種藥物或導管消融；詳見表10。
表9 房顫轉復節律藥物的治療建議
表10 房顫維持竇性心律的治療建議
二、室性心律失常
（一）室早、非持續性室速
應評估該心律失常是否影響患者的預後和臨床症狀的嚴重程度，在積極去除誘因和對基礎疾病治療的前提下進行治療，推薦的治療原則詳見表11。
表11 室性早搏、非持續性室性心動過速的治療建議
（二）加速性室性自搏心律
治療原發病；如血流動力學異常，處理同持續性室速。
（三）持續性單形性室速或多形性室速
1.持續性單形性室速：（1）急性期治療：持續時間長或合併血流動力學異常而影響患者的預後，在明確病因並積極治療病因的基礎上，終止心動過速；（2）發作終止後或反覆發作：預防再次發作。具體的治療推薦詳見表12。
表12 持續性單形性室性心動過速治療建議
2.多形性室速：（1）LQTS合併TdP：①遺傳性LQTS伴TdP：糾正低鉀；β受體阻滯劑特別是普萘洛爾是首選藥物，推薦最大耐受量，靜息心率可考慮維持在50~60次/min；利多卡因及美西律對LQTS（尤其是3型）有效；藥物治療後仍有發作考慮ICD。②獲得性LQTS伴TdP：尋找並糾正病因和誘因；靜推及靜滴硫酸鎂；血鉀維持在4.5~5.0 mmol/L；心動過緩或長間歇：臨時起搏，給予異丙腎上腺素或阿托品；如果基因檢測到致病突變：臨時起搏、β受體阻滯劑或利多卡因。
（2）QTc間期不延長患者的多形性室速：糾正病因和誘因，包括血運重建。急性發作期給予β受體阻滯劑和胺碘酮，無效時應用利多卡因或尼非卡蘭。評價ICD指征。
（3）短QT間期合併多形性室速：發作時電復律；奎尼丁減少及預防發作；長期治療考慮ICD。
（4）其他類型多形性室速：①短聯律間期多形性室速：血流動力學不穩定或蛻變為室顫需即刻電復律。血流動力學穩定時首選靜推維拉帕米，無效時給予胺碘酮。長期治療首選ICD；口服維拉帕米、普羅帕酮或β受體阻滯劑預防復發。反覆發作時推薦對可觸發室速的室早進行消融。②Brugada綜合徵和早復極綜合徵並多形性室速：首選直流電復律，電風暴時給予異丙腎上腺素，奎尼丁可減少發作，ICD可預防猝死，部分患者基質消融有效。③兒茶酚胺敏感型多形性室速：首選β受體阻滯劑，至最大耐受量；可予普羅帕酮輔助。仍有發作行左心交感神經切除，必要時ICD二級預防。
3.室顫/無脈性室速：心臟驟停時最常見的心律失常，表現為突然意識喪失和大動脈搏動消失，持續4 min以上可造成大腦功能不可逆損傷，應立即進行CPR，早期正確處理增加患者存活的機會，具體處理詳見表13。
表13 心室顫動/無脈室性心動過速急診處理治療建議
4.室速/室顫風暴：嚴重的心律失常，可引起心臟性猝死，採用綜合措施緊急處理，詳見表14。
表14 室性心動過速/心室顫動風暴急性期治療建議
三、妊娠合併心律失常的藥物治療
孕期前3個月藥物致畸風險最大，促心律失常風險增加。需要衡量母體和胎兒的獲益與風險，個體化處理。
1.合併竇速、房早、室早：不需治療，症狀明顯予β受體阻滯劑。
2.合併室上速：最常見，治療建議見表15。
表15 妊娠合併室上性心律失常治療建議
3.妊娠合併室性心律失常：發生率在妊娠後期及產後明顯增高，妊娠最後6周或產後早期需注意圍產期心肌病的可能；電復律在整個孕期都安全，不增加流產風險，誘發胎兒心律失常及早產的風險很低；如必須進行介入治療，應進行胎兒保護，並告知孕婦和家屬相關風險，推薦詳見表16。
表16 妊娠合併室性心律失常治療建議
抗心律失常藥物的致心律失常作用
1.新出現的快速心律失常，如：QTc間期延長相關的TdP，常見於Ⅰa類和Ⅲ類藥物以IKr抑制為主的藥物，除停藥外，按TdP的治療原則進行處理.
2.Ⅰc類減慢電活動的傳導，可引起單形性室速或室顫、無休止室速、房撲1∶1下傳心室，治療可予氯化鈉、乳酸鈉或碳酸氫鈉。
3.緩慢心律及傳導障礙，如：AVB、室內傳導阻滯、QRS增寬。
4.原有心律失常惡化，非持續性心動過速轉變為持續性心動過速或頻率加快。高齡、肝腎代謝異常、藥物的大劑量和長期應用及藥物之間的相互作用可影響藥物的致心律失常作用。
抗心律失常藥物及與其他藥物之間的相互作用
藥物合用時，藥理作用可能增強或減弱，甚至增高致心律失常作用。Ⅰa或Ⅲ類藥物與可延長QTc間期的藥物合用會增加TdP的發生率，尤其是合併低鉀或存在長QT相關基因突變時。Ⅰc類與其他鈉通道阻滯劑（三環類抗抑鬱和抗癲癇藥物）合用時，有可能增加鈉通道阻滯劑致心律失常風險。Ⅱ類藥物和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑存在相似的負性肌力、負性頻率和負性傳導作用，禁忌兩藥靜脈合用，口服合用要慎用或減量。在應用paxlovid抗新冠病毒治療期內，除索他洛爾外，不宜接受其他抗心律失常藥物治療。
執筆專家：吳林（北京大學第一醫院），楊艷敏（中國醫學科學院阜外醫院），楊新春（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），朱俊（中國醫學科學院阜外醫院），郭繼鴻（北京大學人民醫院）
核心專家組成員（按姓氏拼音排序）：董建增（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），董吁鋼（中山大學附一院），丁燕生（北京大學第一醫院），方全（中國醫學科學院北京協和醫院），郭繼鴻（北京大學人民醫院），胡大一（北京大學人民醫院），胡丹（武漢大學人民醫院），江洪（武漢大學人民醫院），蔣文平（蘇州大學附屬第一醫院），李廣平（天津醫科大學第二醫院），李學斌（北京大學人民醫院），李毅剛（上海交通大學新華醫院），劉少穩（上海交通大學第一醫院），劉啟明（中南大學湘雅二醫院），馬長生（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），浦介麟（同濟大學東方醫院），孫英賢（中國醫科大學附屬第一醫院），王祖祿（北部戰區總醫院），吳林（北京大學第一醫院），吳書林（廣東省人民醫院），吳永全（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），夏雲龍（大連醫學院附屬第一醫院），楊傑孚（北京醫院），楊新春（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），楊艷敏（中國醫學科學院阜外醫院），楊延宗（大連醫科大學附屬第一醫院），殷躍輝（重慶醫科大學附屬第二醫院），張萍（清華大學附屬北京長庚醫院），鄭良榮（浙江大學附屬第一醫院），鄭強蓀（西安交通大學第二附屬醫院），朱俊（中國醫學科學院阜外醫院），朱文青（復旦大學附屬中山醫院），周勝華（中南大學湘雅二院）
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本文編輯：焦旭峰 付曉霞
