三焦與五苓散

2023-06-19

五苓散是《傷寒論》中的經典方劑,一般醫家認為其所對應的病機是膀胱蓄水證,其實五苓散是一個橫貫表里、縱貫三焦的方劑。

首先我們看,五苓散不但治療膀胱蓄水還解太陽之表,是表里雙解之劑。

太陽病,發汗後,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。

五苓散方

豬苓十八銖(去皮)澤瀉一兩六銖白朮十八銖茯苓十八銖桂枝半兩(去皮)。右五味,搗為散,以白飲和,服方寸匕,日三服多飲暖水,汗出愈,如法將息。

消渴、小便不利為里證,脈浮為表。「多飲暖水、汗出愈」說明五苓散可以發汗解表。以白飲和之、多飲暖水,正如桂枝湯之啜粥助汗,此為解表。筆者在臨床上常常單獨用五苓散原方治療感冒、哮喘、慢性咽炎、慢性支氣管炎、濕疹、鼻炎等,基本只需要原方五味藥,不必加減,患者即使有咳嗽、咯痰也不必加止咳化痰宣肺等藥物,患者常常會汗出而愈。其實五苓散可以治里,可以解表,也可以表里雙解。

五苓散治療膀胱蓄水,膀胱和三焦密切相關,而三焦主水道,故五苓散也是治療三焦水液代謝不利的要劑。「三焦膀胱者,腠理毫毛其應」,五苓散通治三焦表里之水飲。因此,五苓散可以治療三焦里證、三焦表證、三焦表里證;可以治療膀胱里證、膀胱表證、膀胱表里證,以及三焦膀胱合病和上述各種證的排列組合,但它只治療輕中症而非重症。

那麼為何五苓散可以通治三焦、膀胱之病?三焦、膀胱均主水液代謝,五苓散其實是通治了全身水液代謝之障礙。我們先看看《黃帝內經》是怎樣描述水液代謝的全過程的飲入於胃,游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺逼調水道,下輸膀胱。水精四布,五經並行。《素問·經脈別論》

五苓散的選藥和配伍幾乎覆蓋了這一水飲代謝的全程。第一步:飲入於胃,游溢精氣,上輸於脾,五苓散中的白朮助脾之運化,這是第一步。

第二步:脾氣散精,上歸於肺。茯苓入脾入肺,助肺脾利水,這是水液代謝第一步和第二步。

第三步:通調水道,下輸膀胱。澤瀉生於沼澤之邊,「逐三焦膀胱停水」(《別錄》),「最善滲泄水道」(《本草正義》)。澤瀉利水道、膀胱,這是第三步

第四步:水精四布。唯氣化才能水精四布、五經並行。桂枝或肉桂通陽化氣,氣化膀胱三焦之氣。《素問·靈蘭秘典論》雲:「膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。」氣化才能游溢精氣,才能通調水道,才能水精四布、五經並行桂枝或肉桂的氣化貫穿水液代謝氣化的全過程。三焦有水亦有火,桂助三焦之火、太陽之陽以行水液。

第五步:利血中之水。豬苓呈黑褐色,《本草求真》雲:「豬苓……然茯苓則入氣而上行,此則入血而下降。」茯苓、澤瀉利氣分之水濕豬苓利血分之水濕。五苓散五味藥作用到了《黃帝內經》所說的水液代謝的所有環節,包括氣、血、水。五味藥可謂絲絲入扣、面面俱到，這正是經方與眾不同之處。

五苓散證的病機是以三焦和膀胱為主的全身水液代謝障礙。這樣的病機臨床表現非常廣泛,筆者在門診幾乎每天都會用五苓散,應用於各科疾病,其應用遠遠超過《傷寒論》中有限的症狀描述,臨床中即使《傷寒論》所述五苓散的症狀(如口渴、小便不利等)一個都沒有但只要是這個病機即可應用,而且只需要原方即可,幾乎不需要加減水液代謝的障礙在病理上可分為痰、濕、水、飲,痰、濕、水、飲雖然都是水液代謝的障礙,但各有不同,而五苓散可以通治痰濕水飲(輕中程度)(圖34)。