非透析和透析慢性腎臟病患者高血壓管理的中國專家共識

本文來源：中華內科雜誌, 2023,62(7) : 748-774.

慢性腎臟病（CKD）已成為全球性公共衛生問題，是導致全球非傳染性疾病死亡的主要原因之一。2017年全球疾病、傷害和風險因素的研究數據顯示，全球約6.975億人罹患CKD，從1990年至2017年，CKD相關疾病負擔呈上升趨勢，全年齡段CKD患者病死率增長了41.5%。我國CKD患病率為7.18%，現有CKD患者約1.323億。CKD通常呈進展性，高血壓是CKD進展的危險因素，亦是CKD患者最常見的合併症之一。我國79.8%的非透析CKD患者存在高血壓，且高血壓患病率隨CKD分期進展而升高，終末期腎病（ESRD）高達91%。如果以130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作為血壓控制的靶目標，CKD患者高血壓的控制率僅為11.9% 。

CKD患者預後差，心血管疾病是導致CKD患者死亡的首位病因，血壓升高不僅促進CKD進展，亦可導致CKD患者心肌重構，增加心血管事件發生風險。一般來講，伴高血壓的CKD患者，降壓目標較普通高血壓患者更加嚴格。一項收縮壓干預試驗研究（SPRINT研究）亦證實了CKD患者通過強化降壓在降低心腦血管事件中的獲益。一項針對CKD患者隨訪7年的前瞻性、隊列研究顯示，與血壓未達標比，控制血壓達標（收縮壓<130 mmHg）使ESRD發生風險降低64.2%，全因死亡風險降低30.4%。一項納入48個隨機對照試驗（RCT）、344 716例伴或不伴心血管疾病的高血壓患者的Meta分析顯示，收縮壓每降低5 mmHg，主要心血管事件風險降低10%，心力衰竭和卒中風險降低13%，缺血性心臟病風險降低8%，心血管死亡風險降低5%，對不同基線的收縮壓，積極降壓均有助於降低心血管事件和死亡風險。一項納入8 511例60~80歲的我國老年高血壓患者，降壓靶目標的干預策略研究（STEP研究）顯示，強化降壓較標準降壓可使主要心血管複合結局風險降低26%，急性冠狀動脈綜合徵風險降低33%，卒中風險降低33%，急性非代償性心力衰竭風險降低73%，且不增加患者嚴重不良事件和腎損傷風險。因此，早期、全程管理血壓是實現心腎獲益最終目標的保障。

2022年中關村腎病血液淨化創新聯盟基於已發表的高質量循證證據和既往指南/共識，針對CKD患者血壓管理提出較為詳細的循證推薦，形成共識，旨在進一步加強臨床CKD患者血壓管理的規範性和安全性，延緩疾病進展，減輕疾病負擔，並全面提高患者生活質量，改善預後。

共識形成：本共識制定的發起人為慢性腎臟病高血壓管理共識專家組。共識的形成按照國際通用共識制定流程進行。首先，由來自全國的腎內科專家提出在CKD高血壓治療中亟須規範的臨床問題，採用三輪Delphi方法凝練成6大臨床版塊共30個細項問題。基於6大臨床版塊，遵照人群、干預措施、對照藥物（措施）、轉歸（population，intervention，comparator，outcomes，PICO）原則，檢索了PubMed、EMBASE、萬方資料庫、中國知網等國內外大型數據平台，參考了截至2022年1月所有發表的CKD高血壓相關指南、系統評價、專家共識及原始研究作為證據，起草了本共識草案。其後，分別於2022年1月、2022年6月、2022年8月組織了三次專家會議，逐條進行討論並修改，最後形成本共識。

證據質量分級和推薦強度分級：專家組參考了改善全球腎臟病預後組織（KDIGO）等指南的推薦及證據分級標準，結合我國臨床實踐進行簡化，分為2個推薦等級，3個證據水平（表1），並給出相應的證據陳述。

表1 共識的評級和證據水平

一、CKD患者血壓測量

1.標準化診室血壓測量。

建議1：採用標準化診室血壓測量獲取的血壓值指導高血壓的診斷或治療（1B）

診室血壓為高血壓診斷、血壓分級及指導治療提供重要的參考價值，測量準確與否直接影響臨床診斷與決策。然而診室血壓測量受多種因素影響，建議採用標準化診室血壓的檢測流程，使實際測量值儘可能反映真實血壓水平。國內外多項高血壓管理指南及大型臨床研究均強調血壓標準化測量的重要性，並對相關流程進行了推薦。常規診室血壓測量與標準化診室血壓測量的一致性欠佳。常規診室血壓測量值通常高於標準化診室血壓測量值，但兩者的差值在不同個體間存在較大差異，因此不能通過特定的校正方式將常規血壓轉化為標準化診室血壓。

標準化診室血壓測量強調測量前準備充分，包括舒適坐位，環境安靜，排空膀胱等，充分的測量前準備有助於準確評估血壓情況。CKD患者，尤其合併糖尿病患者，常存在動脈硬化、血管鈣化及壓力反射敏感性受損等，血壓水平隨體位變化波動，可能出現體位性低血壓等情況，更應注意測量時的體位。另外，應選擇合適的袖帶，實際測量時袖帶氣囊需覆蓋至少80%上臂周徑，常規袖帶長22~26 cm，寬12 cm，如果上臂臂圍>32 cm應換用大規格袖帶。測量設備應選用經國際標準方案認證[歐洲高血壓學會（ESH）、英國高血壓學會（BHS）和美國醫療儀器促進協會（AAMI）]的上臂式示波法電子血壓計，或符合計量標準的水銀柱血壓計，且需對血壓計定期校準以保證測量精度。2021版KDIGO指南傾向於選擇示波法臂式電子血壓計，其操作更便捷，可減少手工測量中人為因素引起的測量誤差（如測量者聽力減退、柯式音的辨別、測量值末尾讀數的偏倚及對聽診器施加過重壓力等），自動連續多次測量可提高測量的準確性。兩種測量方式在以往RCT或前瞻性研究中均有應用，Meta分析結果表明，兩種測量方式所得測量值未見明顯差異。

2021版KDIGO指南推薦的標準化診室血壓測量步驟 如下：

（1）血壓測量前患者準備：

①患者放鬆，坐在有靠背的座椅上（雙腳平放地面，背靠座椅靠背）至少5 min。

②測量血壓前至少30 min，患者應避免喝咖啡、運動、吸菸等。

③確保患者已排空膀胱。

④患者休息或測量時，不能交談。

⑤綁袖帶部位應充分暴露。

⑥患者坐或躺在檢查床上測量血壓不符合上述標準。

（2）採用正確的血壓測量方法：

①使用經過校準的血壓計，並確保定期校準。

②手臂有支撐（如放在桌面）。

③將袖帶綁在患者上臂與右心房（胸骨中點）同一水平位置。

④使用尺寸合適的袖帶，氣囊應覆蓋上臂的80%，如果使用大於或小於正常尺寸的袖帶，應註明。

⑤膜型和鍾型聽診器均可用於血壓測量時的聽診。

（3）採用診斷和治療高血壓所需的正確測量值：

① 首次就診時，記錄雙上臂血壓，採用血壓值高的一側上臂進行後續血壓測量。

② 重複測量須間隔1~2 min。

③ 用聽診法測量血壓時，採用觸診橈動脈脈搏消失的壓力估計收縮壓，將袖帶充氣至超出這個估計值20~30 mmHg。

④用聽診法測量血壓時，每秒鐘袖帶放氣2 mmHg，聽柯氏音。

（4）正確記錄準確的血壓：

①記錄收縮壓和舒張壓。如果採用聽診法，分別記錄聽到首個柯氏音和所有柯氏音消失時的收縮壓和舒張壓，取最接近的偶數值。

②記錄血壓測量前最近一次服用降壓藥的時間。

（5）血壓讀數平均值計算：取至少2次、≥2個血壓讀數的平均值估計患者的血壓。

（6）將血壓值告知患者：口頭和書面告知患者其血壓的收縮壓和舒張壓。

2.動態血壓監測用於CKD合併高血壓患者的血壓管理

建議2：建議對新發現的診室高血壓、診室血壓正常高值、合併靶器官損害或高心血管疾病風險、血壓波動較大、或懷疑體位性低血壓、餐後低血壓、繼發性高血壓等患者，採用24 h動態血壓監測來協助高血壓管理（2B）

動態血壓監測能反映患者整體的血壓節律，結合診室血壓，評估有無白大衣高血壓、白大衣效應、隱匿性高血壓（MHT）、隱匿性未控制高血壓（MUCH）等情況。血壓類型常與靶器官功能損害相關。與普通高血壓患比，CKD患者中反杓型血壓比例增加，相當一部分的CKD患者存在MUCH。動態血壓監測可檢測出白大衣高血壓和MHT，與心血管事件強相關。因此，動態血壓監測應協助診室血壓在CKD合併高血壓患者的正確診斷、心血管疾病風險評估、降壓療效評估及指導個體化治療中發揮重要作用。

近年，腕式血壓計憑藉其便攜性和舒適性開始用於動態血壓監測。有研究表明，雖然腕式血壓計在睡眠（66.3% 比 92.9%）和清醒（56.2% 比 86.5%）狀態下測量成功率低於臂式血壓計，但配對法比較兩種血壓計同時段收縮壓未見明顯差別，且腕式血壓的監測舒適度受到絕大多數受試者認可，尤其在減少睡眠干擾方面。但與臂式血壓比，腕式血壓測量的準確度仍有待提高。

關於動態血壓監測的標準化測量，我國2020年動態血壓監測指南建議，選擇經過驗證的動態血壓設備，根據臂圍選用合適的袖帶，保證監測時間不少於24 h，有效讀數超過獲取讀數的70%，至少包含20個白天有效讀數及7個夜間有效讀數。動態血壓監測診斷高血壓的標準為24 h平均血壓≥130/80 mmHg，或白天血壓≥135/85 mmHg，或夜間血壓≥120/70 mmHg。

3. 家庭血壓監測用於CKD合併高血壓患者的血壓管理。

建議3：在降壓治療期間，建議患者進行家庭血壓監測以長期評估血壓控制情況（2B）

家庭血壓監測測量門檻低，可獲取較診室血壓和動態血壓監測更多的測量數據，在一定程度上彌補了測量誤差，改善了數據的可重複性。家庭血壓監測不僅避免了白大衣效應，多時段測量亦有助於MHT的診斷。有研究顯示，家庭血壓監測和動態血壓監測對夜間血壓的評估結果相似，對遠期心血管事件風險具有一定的預測作用。此外，家庭血壓監測還可改善患者治療依從性。

血壓水平受到諸多因素影響，如季節相關的氣溫波動可使血壓呈周期性變化，我國慢病研究顯示，環境溫度每降低10 ℃，收縮壓升高可達6.2 mmHg。家庭血壓監測的長時記錄優勢，有助於識別環境溫度及其他各種急、慢性因素引起的血壓波動，避免降壓治療過度或不足，輔助實現血壓有效管理。

我國高血壓聯盟制定的2018年版中國高血壓防治指南建議 ，初診高血壓或血壓不穩定患者應早晚監測血壓，每次測量2~3次取平均值，連續測量7 d後，取後6 d血壓平均值。對血壓控制平穩患者，可每周自測 1~2 d血壓，早晚各1次。家庭血壓監測需結合生活方式調整時間以獲得更有代表性的測量值，根據我國高血壓聯盟制定的2019年版中國家庭血壓測量指南，通常晨起血壓測量應於起床後1 h內，在服用降壓藥、進食及劇烈活動前進行；晚間血壓應於晚飯後、睡覺前測量。測量時應坐位，休息5 min以上，每次間隔1 min測量2~3次。家庭血壓監測收縮壓均值≥135 mmHg和/或舒張壓≥85 mmHg診斷為高血壓。

2019年版中國家庭血壓測量指南推薦，使用上臂式全自動示波法電子血壓計，其具有良好的準確度與可重複性，臨床證據充分；聽診法水銀血壓計需要專門的訓練才能獲得準確讀數，且由於存在潛在的汞污染，不建議用於家庭血壓監測。

此外，穿戴式的血壓監測設備在近年來興起，該類設備具有出色的便攜性且佩戴舒適，能耐受長時間穿戴，結合高密度測量可方便獲取大量血壓測量值，數據的二次統計分析獲得血壓變異率，可評估遠期心血管預後。根據原理可將穿戴式設備分為測振法、橈動脈扁平張力、脈搏波傳導速度、搏動血液容積變化4種類型。不同可穿戴式設備需滿足各自測量條件，以達到最佳的準確性，如腕式血壓測量時要求保持腕部與心臟持平；橈動脈扁平張力法的準確性，取決於傳感器與橈動脈體表位置是否良好貼合，並保持動脈處於部分受壓狀態；基於光電容積描記法（photoplethysmography，PPG）的新型無創、貼在皮膚表面的傳感器測量血壓，易受運動影響，故僅適用於靜態血壓測量。一項對比腕式血壓計與傳統血壓計的研究顯示，兩種方式測得收縮壓的差別尚在可接受範圍，在診室環境下無明顯差別。目前尚無專門的血壓計認證協議用於可穿戴血壓監測設備，可穿戴血壓監測設備的實際應用仍需大規模的前瞻性臨床研究來驗證。

4.透析患者的血壓評估。

建議4：推薦使用動態血壓監測或家庭血壓監測進行血液透析患者的血壓評估（1C）

44 h動態血壓監測是血液透析患者血壓測量的金標準，可評價患者透析間期的血壓節律，預測靶器官損害及心血管事件發生風險。當動態血壓監測無法採用時，可進行每天兩次的家庭血壓監測，涵蓋1~2周的透析間期，或在一周中治療餘下的4 d內每天測量兩次。有研究顯示，家庭血壓監測對透析間期的血壓評估與動態血壓監測結果相近，在預測不良結局方面優於透析室常規血壓監測。因此，家庭血壓監測亦可相對地準確評估透析患者的血壓情況，並獲得多項高血壓指南的推薦。相較於動態血壓監測，家庭血壓監測成本更低且容易獲取，可用於長期評估血壓。但家庭血壓監測僅限於靜態血壓的測量，不能常規獲取日常活動時以及夜間血壓，且存在一定的測量誤差。

對血液透析患者進行血壓測量時，應選擇非內瘺側上肢，一是因為動靜脈內瘺分流引起血流動力學改變，另外亦是為了減少頻繁測量血壓可能對內瘺產生的影響。透析前後及透析中血壓可反映透析過程中血流動力學的穩定性，協助評估患者的內環境的穩定狀態，確保透析治療的安全性，不建議用於血液透析患者的常規血壓管理。有研究表明，透析前後血壓與短期預後相關，透析前低血壓的患者短期內全因死亡風險升高。在預測遠期預後方面，既往的Meta分析表明，透析室常規血壓監測與透析間期動態血壓監測的相關性較差。此外，透析室常規血壓監測用於預測患者遠期心血管事件風險的價值有限。近年來的研究發現，透析前血壓、透析治療期間血壓改變與遠期預後存在一定關聯，透析前高血壓且透析期間血壓升高與不良預後相關；反之，透析前低血壓伴透析期間血壓升高往往提示預後更好，但相關研究證據有限，仍需更多研究結果支持相關結論。

根據2017年歐洲腎臟協會（ERA）-歐洲透析和移植協會（EDTA）/歐洲高血壓協會（ESH）共識，動態血壓監測有效監測時長超過24 h（不一定要達到44 h），且平均血壓≥130/80 mmHg的透析患者考慮為高血壓，血液透析患者連續6個非透析日早晚家庭血壓監測血壓平均值≥135/85 mmHg者考慮為高血壓。

建議5：推薦使用動態血壓監測、標準化診室血壓測量進行腹膜透析患者的血壓評估，如動態血壓監測不可及，可使用家庭血壓監測進行血壓評估（1C）

動態血壓監測是腹膜透析患者血壓測量的金標準，具有臨床預後價值。相較於血液透析患者，腹膜透析患者的容量更加穩定，容量變化引起的血壓波動相對較小，類似於非透析CKD患者，推薦使用標準化診室血壓測量。一項對照研究納入81例腹膜透析患者，旨在觀察家庭血壓監測與標準診室血壓預測動態血壓的結果，結果顯示，連續7 d家庭血壓監測平均值與標準診室血壓預測動態血壓結果的準確性相似。鑑於腹膜透析與血液透析的相似血壓模式以及有限的臨床證據，建議腹膜透析患者動態血壓監測平均血壓≥130/80 mmHg時診斷高血壓。若無法獲取動態血壓監測，當連續7 d家庭血壓監測平均值≥135/85 mmHg或標準化診室血壓≥140/90 mmHg，應考慮高血壓診斷。

二、非透析CKD患者的血壓管理

對無高血壓病史的CKD患者，在門診隨訪中應常規進行血壓監測，如處於正常高值，應完善診室外血壓監測協助評估，以早期識別和干預，改善心臟和腎臟結局。對已合併高血壓的CKD患者，需行家庭血壓監測，必要時行動態血壓監測及定期門診血壓測定，確定藥物療效，如未達到治療目標應積極進行藥物及非藥物干預。高血壓診斷及評估流程見圖1。CKD合併高血壓的血壓管理見圖2。

註：a使用已驗證的自動上臂袖帶式血壓計。袖帶大小應適合患者本人。首診時應測量雙臂血壓，選擇血壓讀數較高的一側上臂進行後續血壓測量；1 mmHg=0.133 kPa

▲圖1 診室血壓評估流程

註：生活干預與藥物治療同時開始；有使用β受體阻滯劑指征（如心力衰竭、心絞痛、心肌梗死後、交感神經亢進、心房顫動、計劃妊娠或妊娠期女性等）時，可在任何一步加用β受體阻滯劑；ACEi為血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB為血管緊張素受體拮抗劑；a其他藥物包括阿米洛利、多沙唑嗪、依普利酮、可樂定或β受體阻滯劑等；b卒中後、高齡、早期心力衰竭或鈣拮抗劑不耐受者，考慮ACEi或ARB+噻嗪類利尿劑；對心力衰竭患者，可考慮血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNi）；c腎小球濾過率<45 ml·min-1·1.73 m-2或血鉀>4.5 mmol/L時，慎用鹽皮質激素受體拮抗劑或其他保鉀利尿劑；d小劑量通常是藥物最大推薦劑量的一半；1 mmHg=0.133 kPa

▲圖2 慢性腎臟病合併高血壓的血壓治療管理

1. 非透析CKD患者的血壓控制目標值。

建議6：非透析CKD合併心血管風險高危患者，如可耐受，建議將標準化診室收縮壓<120 mmHg作為血壓控制目標（2B）

相較於傳統血壓控制目標140/90 mmHg，更嚴格的血壓管理有益於延緩CKD進展，並降低患者遠期病死率。一項美國非裔慢性腎病和高血壓研究（AASK研究）及腎臟病膳食改良研究（MDRD研究）20年的隨訪數據顯示，腎臟病患者經過更嚴格的血壓管理（平均動脈壓<92 mmHg），ESRD進展風險可下降8%~14%，全因病死率可下降8%~18%。早期大型SPRINT研究納入9 361例年齡≥50歲收縮壓130~180 mmHg合併心血管風險增加的患者，將估算腎小球濾過率（eGFR）為20~60 ml·min-1·1.73 m-2的CKD患者分為收縮壓<120 mmHg強化治療組和收縮壓<140 mmHg標準治療組，比較心血管綜合事件結局，結果顯示，強化治療組心血管綜合事件發生風險可下降25%，全因病死率可下降27%，因此建議，具有心血管風險高危患者，應將血壓靶目標設定為收縮壓<120 mmHg，以改善患者預後。SPRINT研究中老年患者（≥75歲）的亞組分析顯示，強化治療組患者心血管綜合事件發生風險下降34%，全因病死率下降33%，亦支持上述建議。2021年KDIGO基於SPRINT研究結果亦推薦，CKD患者血壓靶目標應為收縮壓<120 mmHg。我國大型多中心STEP研究中，60~80歲老年患者經強化降壓使收縮壓降至110~130 mmHg，可有效降低心腦血管事件發生風險。因此，老年CKD患者如能耐受，可考慮強化降壓策略。

但在臨床實踐中，應注意CKD患者的個體化血壓管理。SPRINT研究的入組患者中，剔除了有糖尿病和卒中病史的患者，故對合併腦血管疾病的患者，應注意保證腦灌注，進行血壓的個體化管理。多項RCT研究表明，相對嚴格的血壓控制可降低糖尿病患者的心血管疾病風險，但亦有研究提示，糖尿病腎病患者收縮壓<120 mmHg與心血管風險增加相關。控制糖尿病心血管風險行動（ACCORD研究）的研究發現，相較於收縮壓<140 mmHg者，糖尿病合併心血管高風險患者收縮壓<120 mmHg會增加高血鉀發生率，且血肌酐水平較高。因此建議，合併糖尿病的CKD患者血壓目標值控制在≤140/90 mmHg，尤其是老年患者，若年輕患者可耐受，可降至≤130/80 mmHg。對具有卒中高風險患者可適當考慮收縮壓<140 mmHg。CKD患兒建議24 h平均動脈血壓控制在同年齡、性別、身高兒童血壓的第50百分位數（P50）以下。總之，CKD患者特殊人群的血壓目標值應遵循利大於弊的原則，進行個體化設定。

2.非透析CKD患者生活方式的干預。

建議7：推薦CKD合併高血壓患者食鹽攝入<5 g/d（鈉攝入<2 g/d）（1B）

高鹽飲食可導致高血壓患者血壓控制不良。一項納入8項研究258例CKD患者的Meta分析顯示，減少食鹽攝入可顯著降低收縮壓和舒張壓，低鹽飲食患者口服降壓藥量較高鹽飲食患者顯著減少（RR=5.48，95%CI 1.27~23.66）。其中一項研究亦報導，限制鈉鹽攝入可降低56%的水腫風險。另一項Meta分析研究顯示，低鹽飲食可使CKD患者尿蛋白量每天下降0.39 g。但目前尚無臨床研究評估長期低鹽飲食對CKD患者死亡、ESRD及心血管事件等重要臨床結局的影響。儘管如此，多國高血壓指南均推薦，高血壓患者應減少生活中鈉鹽的攝入。我國2020版《中國心血管病一級預防指南》認為，每日食鹽攝入不超過5 g有助於降低心血管病風險。針對CKD患者，2021年KDIGO指南同樣建議，食鹽日攝入量不超過5 g。需要注意的是，低鈉鹽由於富含鉀離子，增加了CKD患者高鉀血症的發生風險，因此，有高鉀血症風險的CKD患者應慎食低鈉鹽，如輸注含鉀藥物和庫存血的CKD患者，各種原因引起的急性腎損傷、慢性腎衰竭、腎上腺皮質功能不足和腎小管疾病導致排鉀減少的患者，合併代謝性酸中毒或存在胰島素相對或絕對缺乏的糖尿病患者，以及使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑（RAASi）、鹽皮質激素受體拮抗劑等可引起高鉀血症的患者等。

建議8：鼓勵CKD合併高血壓患者進行適當體育鍛鍊，在身體可耐受的情況下，推薦進行每次30~60 min，起始2次/周，逐漸增至3~5次/周的中等強度體育鍛鍊，並減少靜態生活方式（1B）

已有多項研究證實，規律的體育鍛鍊，如有氧運動和抗阻運動等，可改善普通人群的血壓。一項納入多項RCT的Meta分析發現，有氧耐力訓練、動態阻力訓練和等長訓練可使靜態收縮壓和舒張壓分別下降3.5/2.5 mmHg、1.8/3.2 mmHg、10.9/6.2 mmHg。亦有多項研究發現，可通過體育鍛鍊和減少久坐，改善CKD患者的血壓及臨床預後。一項納入11項RCT的Meta分析顯示，有氧運動可改善CKD 3~4期患者峰值攝氧量（VO2peak）2.39 ml·kg-1·min-1。我國2019版《成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識》推薦，CKD患者每次進行30~60 min中等強度運動，起始2次/周，逐漸增至3~5次/周。中等強度指3~6代謝當量（METs）或運動能達到最大心率的60%~70%[最大心率（次/min）=220-年齡（歲）]。患者亦可根據自己的主觀疲勞程度及日常活動基礎，制定個體化運動方案（表2）。CKD患者如合併其他併發症，尤其是嚴重心肺功能不全，應根據自身情況，並在醫護專業人士的指導下制定適當的運動方案。

表2 根據慢性腎臟病患者基礎活動量推薦的運動建議

註：RPE為Borg主觀疲勞感覺評分，總分1~10分

建議9：推薦CKD合併高血壓患者體重指數控制在20~24 kg/m2，並鼓勵患者戒菸和限制酒精攝入（1B）

肥胖是高血壓的常見危險因素，將體重減至理想範圍有助於控制血壓。一項納入25項RCT的Meta分析顯示，體重每下降1 kg可使收縮壓和舒張壓均值分別下降1.05 mmHg和0.92 mmHg。各國高血壓管理指南亦就體重控制問題進行了相應的推薦。由於國家間不同人種的差異，國際高血壓管理指南建議，無論是否為CKD患者，理想體重指數應控制在20~25 kg/m2。而我國高血壓防治指南提出更嚴格的要求，尤其是CKD合併高血壓患者，應將體重指數控制在20~24 kg/m2。

CKD合併高血壓患者亦可通過戒菸和限制酒精攝入的方式進行血壓管理。吸菸是心血管疾病的高危因素，雖然目前尚無證據證明，戒菸可降低血壓，但可降低遠期心血管疾病風險。戒菸亦是各國高血壓管理指南共同推薦的生活干預行為。儘可能避免飲酒亦是血壓管理的重要內容。有研究發現，限制飲酒與血壓下降顯著相關，尤其對大量飲酒者作用顯著。酒精攝入量平均減少67%，收縮壓下降3.31 mmHg，舒張壓下降2.04 mmHg。此外有Meta分析顯示，減少飲酒亦有利於心血管健康。

3. CKD患者降壓藥物的合理選擇。

建議10：對CKD伴有高血壓、蛋白尿、合併/不合併糖尿病患者推薦起始使用RAASi[血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEi）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）]治療，RAASi應滴定至最大可耐受劑量，優選ACEi，不耐受的情況下可選擇ARB（1A）

一項納入119項RCT研究，共64 768例伴或不伴糖尿病和蛋白尿的CKD患者的Meta分析顯示，與安慰劑比，ACEi和ARB分別使心血管事件的發生風險降低18%和24%。與陽性對照組比，ACEi而非 ARB 顯著降低全因死亡風險（OR=0.72，95%CI 0.53~0.92）；在降低ESRD、心血管死亡或全因死亡風險方面，ACEi均優於ARB。對伴有明顯蛋白尿的CKD患者，納入四項研究評價ACEi與安慰劑對心血管事件影響的Meta分析顯示，ACEi可減少患者42%的心血管事件。有研究顯示，相較於其他降壓藥，如β受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑（CCB），ACEi可進一步改善CKD合併高血壓患者的eGFR，患者預後更好。2017美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）制定的高血壓管理指南特別推薦，高血壓合併CKD患者，尤其是伴有蛋白尿，應優先選擇ACEi，以延緩腎病進展，在不耐受的情況下，可選擇ARB。

CKD合併高血壓患者建議使用可耐受最高推薦劑量的RAASi，以達到最大獲益。老年人及高齡老年人初始治療時，通常應採用較小的有效治療劑量，根據病情需要，可考慮逐漸增至足量。合併糖尿病、高血壓和蛋白尿者，起始使用ACEi或ARB者，應將用藥劑量滴定至可耐受的最高推薦劑量。此外，在ACEi/ARB起始治療或增加劑量後2~4周內，應定期監測血壓、血肌酐和血鉀的變化。

建議11：推薦合併心力衰竭的CKD高血壓患者，使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNi）控制血壓（1A）

ARNi用於 治療合併心力衰竭的CKD高血壓的證據均來自沙庫巴曲纈沙坦，其可降低心力衰竭患者的再住院率及心血管死亡風險。英國一項心腎保護Ⅲ研究（UK HARP-Ⅲ研究），評估沙庫巴曲纈沙坦與厄貝沙坦治療414例心力衰竭合併CKD（eGFR為20~60 ml·min-1·1.73 m-2）的結果顯示，12 個月時沙庫巴曲纈沙坦組較厄貝沙坦組肌鈣蛋白I和氨基末端腦鈉肽前體分別降低16%和18%。一項血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑對比依那普利治療心力衰竭療效的研究（PARADIGM-HF研究），及血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑對比纈沙坦治療射血分數保留心力衰竭的療效和安全性的研究（PARAGON-HF研究）顯示，對合併心力衰竭的CKD患者，沙庫巴曲纈沙坦可減少嚴重腎臟不良事件，並延緩eGFR下降。在PARADIGM-HF研究的CKD亞組（eGFR為30~60 ml·min-1·1.73 m-2）分析顯示，ARNi較ACEi同樣降低心血管事件風險，其中心血管死亡風險降低24%，心力衰竭住院風險和全因死亡風險均降低21%，且預設的複合腎臟事件（首次發生eGFR較基線下降50%，或下降>30 ml·min-1·1.73 m-2至<60 ml·min-1·1.73 m-2，或進展至ESRD）風險降低36%。一項納入11項RCT研究，涉及21 716例心力衰竭患者的Meta分析的 CKD亞組分析顯示，與ACEi或ARB比，ARNi顯著延緩eGFR下降速度（RR=0.14，95%CI 0.07~0.21，P<0.05）。目前，ARNi對 CKD 患者腎臟結局的證據主要來自ARNi對心力衰竭的研究，對CKD 患者的益處仍有待進一步研究。

建議12：聯合用藥時，RAASi（ACEi或ARB）聯合CCB是CKD患者降壓治療的優化方案，應避免ACEi、ARB和直接腎素抑制劑（DRI）的聯合使用（1A）

CKD高血壓患者具有血壓變異大、呈反杓型節律、需24 h降壓以及心血管事件、全因病死率和ESRD風險高等特點。CKD患者高血壓的機制複雜，血壓達標常需兩種或兩種以上降壓藥聯合治療。兩藥聯合時，降壓作用機制應具有互補性，同時具有協同的降壓作用，並可互相抵消或減輕不良反應。常用的兩藥聯合降壓治療方案包括，ACEi或ARB聯合CCB，CCB聯合α、β受體阻滯劑，ACEi或ARB聯合噻嗪類利尿劑，CCB聯合噻嗪類利尿劑等。我國180家醫療單位13 542例高血壓患者綜合防治研究（CHIEF研究）顯示，替米沙坦聯合氨氯地平用於初始治療的高血壓患者，可顯著提高血壓控制率。Marinier等對54 523例高血壓患者進行的大樣本隊列研究顯示，聯合治療方案中，ACEi聯合CCB是應用較多的聯合降壓組合（24.2%），且血壓控制率較其他聯合治療方案更高（27% 比17%）。此外，ACEi通過誘導環磷酸鳥苷（cGMP）水平升高，擴張血管，達到降壓的目的，與CCB通過降低細胞內Ca2+水平以降低血壓，兩者在作用機制上相互協同，起到強效降壓的作用。一項1 905例接受多次動態血壓監測患者的盎格魯-斯堪地那維亞心臟終點事件的動態血壓監測的研究（ASCOT-ABPM研究）顯示，與阿替洛爾按需添加氫氯噻嗪組比，氨氯地平按需添加培哚普利組顯著降低夜間收縮壓（123 mmHg 比 125.2 mmHg，P=0.000 8）。另一項19 257例合併至少3種其他心血管危險因素的高血壓患者的盎格魯-斯堪地那維亞心臟終點事件的降壓治療的研究（ASCOT-BPLA研究）顯示，與阿替洛爾按需添加苄氟噻嗪組比，氨氯地平按需添加培哚普利可改善血壓變異性（P<0.000 1），使高血壓患者全因死亡風險下降11%，心血管死亡風險下降24%，致死及非致死性卒中下降23%，不穩定心絞痛下降32%，外周動脈疾病下降35%。相較於ACEi/ARB聯合利尿劑、ARB聯合CCB、CCB聯合利尿劑等治療方案，ACEi聯合CCB在降低心血管事件方面的循證證據更充分。

一項Meta分析顯示，含有ACEi的聯合降壓治療可顯著降低15%的心血管死亡風險，但ARB無此效果。有研究顯示，雙重RAASi阻斷（ACEi/ARB/DRI）的聯合治療相較於單藥，並不能改善CKD患者的預後，反而導致急性腎損傷的發生率增加40%。此外，由於CKD患者常存在液體瀦留，因此利尿劑常用於CKD合併高血壓的聯合治療中，但利尿劑對該類人群主要臨床終點事件的影響的研究較少。

非奈利酮是非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑。非奈利酮在糖尿病腎病中減緩腎衰竭和腎病進展的研究（FIDELIO-DKD研究），及非奈利酮減少糖尿病腎病患者心血管發病率和病死率的研究（FIGARO-DKD研究），共納入全球1.3萬餘例2型糖尿病合併CKD患者。FIDELIO-DKD研究顯示，與安慰劑比，非奈利酮顯著降低腎臟複合終點事件（腎衰竭、eGFR在至少4周內自基線持續降低≥40%或因腎病死亡）的風險達18%（P=0.001），顯著降低心血管事件複合終點（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心力衰竭住院）的風險達14%（P=0.033 9）。FIGARO-DKD研究結果顯示，在標準治療基礎上，與安慰劑比，非奈利酮可顯著降低2型糖尿病合併CKD患者心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心力衰竭住院的複合終點）發生風險達13%（P=0.03）。非奈利酮尚缺乏治療CKD合併高血壓患者的循證證據。

ARNi可聯合其他藥物用於CKD合併高血壓患者的治療。

建議13：聯合用藥治療CKD患者的高血壓時，建議使用單片複方製劑（SPC）以增加血壓控制達標率與藥物治療依從性（1A）

CKD降壓治療近期需關注能否有效降壓、減少尿蛋白，遠期要關注心、腎靶器官保護，延緩疾病進展及降低死亡風險。在治療中，CKD患者服用多個藥物增加了治療的複雜性，且服藥頻次各異影響藥物治療的依從性，進而降低降壓效果。單片複方製劑可提高療效，減輕患者服藥負擔，改善依從性。20世紀50年代初，以包括複方利血平片等的傳統單片複方製劑為主，90年代初新型單片複方製劑包括ACEi/ARB+噻嗪類利尿劑（D）、ACEi/ARB+CCB、CCB+β受體阻滯劑（B）及其他藥物（如複方阿米洛利）等應用於臨床。一項評估單片復發製劑與幾種藥物聯合使用治療成人高血壓的Meta分析顯示，與自由聯合比，單片複方製劑可顯著改善患者用藥依從性和血壓達標率，增加治療持續時間。2019年，雙藥單片複方製劑納入世界衛生組織基藥目錄，推薦單片複方製劑起始治療是降壓治療最佳標準方案，且建議優先選擇ACEi+CCB 的單片複方製劑治療方案。

一項原發性高血壓合併或不合併糖尿病的多中心研究顯示，培哚普利+氨氯地平單片複方製劑可有效降壓，且依從性好，較纈沙坦+氨氯地平單片複方製劑能帶來更好的心臟保護作用。且在有心血管事件高風險的高血壓患者中，貝那普利+氨氯地平單片複方製劑較貝那普利+氫氯噻嗪單片複方製劑可使主要終點事件（心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心絞痛住院、心臟驟停後復甦和冠狀動脈血運重建的複合終點）的發生率降低19.6%。一項納入44 534例高血壓患者的臨床資料分析顯示，與初始單藥治療相比，初始單片複方製劑治療可將高血壓患者因任何心血管事件住院的年風險降低21%（P<0.01），提示雙藥單片複方製劑提供了更有效的心血管保護作用。另一項研究顯示，ARB+CCB 單片複方製劑與改善血壓控制及減少老年CKD患者的心血管、腦血管和心力衰竭事件有關。高血壓患者聯合用藥避免心臟事件的研究（ACCOMPLISH研究）顯示，與貝那普利+氫氯噻嗪單片複方製劑相比，貝那普利+氨氯地平單片複方製劑可顯著延緩CKD進展（P<0.000 1）。應進一步開展更多的單片複方製劑用於CKD患者血壓控制的大樣本研究。

此外，ACEi/ARB+利尿劑單片複方製劑適用於鹽敏感性高血壓、老年和高齡老年高血壓、高血壓合併糖尿病、肥胖或代謝綜合徵、慢性心力衰竭等患者，但不適合腎功能中度以上損害的患者。3種藥物組分的單片複方製劑如培哚普利/吲達帕胺/氨氯地平單片複方製劑等已用於臨床，但尚未在國內上市，基於國外臨床研究結果及三種藥物組分的單片複方製劑的自身優勢，其在我國的臨床應用值得期待。

建議14：推薦CKD高血壓患者有交感神經亢進等，可優先使用β受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑（2C）

交感神經過度激活可在早期CKD出現，促進CKD進展，並同時增加心血管疾病的發病風險。對非裔美國人腎病和高血壓的研究（AASK研究）結果提示，高血壓腎病患者使用β受體阻滯劑在延緩CKD進展有顯著優勢，該研究納入1 094例高血壓腎病患者，隨訪時間3~6.4年，美托洛爾治療組ESRD或死亡風險明顯低於氨氯地平治療組（P=0.003），單獨ESRD風險亦顯著低於氨氯地平治療組（P<0.001）。β受體阻滯劑的藥理學性質差異較大，α/β受體阻滯劑（如阿羅洛爾等）對CKD患者可能具有較好的優勢，其通過β受體阻滯減慢心率、減少心輸出量、降低心耗氧量進而降低血壓，α1受體阻滯可增強腎灌注，減弱腎神經活性，維持腎血流量和腎小球濾過率；α1受體阻滯亦可增加胰島素敏感性，穩定血糖水平，抵消β受體阻滯劑帶來的脂代謝影響。因此，高血壓合理用藥指南指出，阿羅洛爾對CKD高血壓患者具有獨特的應用價值，可全程用於任何分期的 CKD 合併高血壓患者。

三、血液透析患者的血壓管理

（一）血液透析患者的血壓目標值

建議15：建議血液透析患者透析前血壓年齡<60歲者<140/90 mmHg，年齡≥60歲者<160/90 mmHg，透析後血壓<130/80 mmHg，24 h動態監測平均血壓<130/80 mmHg，家庭測量血壓<135/85 mmHg，需遵循血壓目標值的個體化原則，並注意避免血壓過低（2C）

關於血液透析患者最佳血壓目標值的研究較少，既往發表的兩項Meta分析證實，透析患者降壓治療可降低心血管事件風險30%、心血管死亡風險29%、全因死亡風險30%。有研究顯示，與血液透析前後測量的血壓比，透析間期測量的動態血壓或家庭血壓準確性更高，透析患者應定期進行動態血壓或家中血壓測量，具體見建議4和建議5。

目前缺乏血液透析患者最佳血壓目標值的高質量研究，有研究顯示，透析前血壓130~159/60~99 mmHg、透析後血壓120~139/70~99 mmHg的患者病死率最低。血液透析血壓目標研究（BID研究）比較了透析患者在透析前不同降壓目標值的獲益，分為嚴格目標組（收縮壓 110~140 mmHg）和標準目標組（收縮壓 155~165 mmHg），結果顯示，更低的目標值並未帶來獲益。2021版血液淨化標準操作規程根據患者年齡，以60歲為界，推薦了不同的透析前血壓目標值。

目前缺乏動態或家庭血壓目標值的高質量研究，有研究顯示，與透析前後血壓比，透析間期動態血壓對全因死亡和心血管死亡具有更高的風險預測價值，其中動態收縮壓為115~125 mmHg時病死率最低。當無法進行動態血壓監測時，可進行每天兩次的家庭血壓測量，與透析前後血壓測量比，家庭血壓監測具有更好的一致性、更高的短期可重複性、更強的不良結局預測能力，其中家庭血壓監測收縮壓為125~145 mmHg時病死率最低。

對所有接受透析的患者來講，需要制定個體化的血壓目標值，尤其要注意避免血壓過低，同時要考慮透析前後血壓特點、容量管理及合併症等。亦要關注透析中血壓變化對預後的影響，有研究提示，8%~15%的透析患者存在透析中血壓升高，與透析中血壓未升高者比，透析中血壓升高者預後差，死亡風險更高（HR=2.846，95%CI 1.081~7.490，P=0.034）。

（二）非藥物管理

非藥物管理包括生活方式改變、合理運動、控制水鈉和干體重等，在嚴格容量控制的同時，可以合理進行運動。有氧訓練聯合抗阻訓練與血壓降低有關，但應注意鍛鍊對透析通路的影響。

1. 容量評價和容量管理。

（1）干體重評價。

建議16：血液透析患者進行血壓管理時，建議透析後達到干體重（2B）

所謂干體重指臨床上通過透析超濾能夠達到最大限度的體液減少，且不發生低血壓時的體質量，此時患者體內基本無多餘水分瀦留，亦不缺水，感覺舒適。干體重達標的標準包括：①透析過程中無明顯的低血壓；②透析前血壓獲得有效控制；③臨床無水腫表現；④胸部X線示無肺淤血徵象；⑤心胸比值：男性<50%，女性<53%。有條件的血液透析中心亦可應用生物電阻抗法進行評估，以確定患者干體重是否達標。

目前尚缺乏可廣泛使用且精確的評價干體重的方法，客觀評估方法包括肺水超聲、胸部X線、生物電阻抗、生化標誌物（腦鈉肽、氨基末端腦鈉肽前體）、細胞外液等，其中肺水超聲適合血容量過度的患者；生物電阻抗具有較高的精度和可重複性，在臨床中應用較為廣泛，但部分患者可能存在數值變異；細胞外液評估干體重的準確性高，但檢測成本較高，目前未廣泛開展，主要用於科研。

多數情況下，容量評估有賴於臨床指標，包括病史和體檢。體檢是評估容量的主要依據，但亦有數據顯示，頸靜脈充盈和水腫可能與容量缺乏顯著相關。儘管存在上述局限性，患者仍應每月進行至少一次的體檢，內容應包括評估是否存在水腫、頸靜脈充盈程度及肺部聽診，同時亦應對體重、血壓和症狀進行系統評估，評估頻率應根據患者情況進行個體化。

血液透析高血壓患者降低干體重的研究（DRIP研究）發現，干體重在8周內減輕0.9 kg，可使透析間期血壓降低6.6/3.3 mmHg，因此，通過增加超濾、增加透析時間和頻率等降低干體重，可有效降低血壓。

（2）水鈉控制。

建議17：透析患者將食鹽攝入量降至每日<5 g，有殘餘腎功能的患者，可使用髓袢利尿劑以減輕容量負荷，同時控制透析間期體重增長<5%（2B）

一項探索血液透析患者鹽攝入量與預後的回顧性研究顯示，透析患者鈉鹽攝入超量，增加容量負荷和病死率，控制鈉鹽攝入可有效降低血壓，尤其是對鹽敏感的人群。減少透析期和透析間期鈉鹽的攝入，如限制每天鈉鹽攝入、降低患者透析液鈉濃度、避免含鈉或鈉交換藥物的使用，嚴格控制透析患者體內鈉平衡，對透析患者血壓的控制亦具有較好的效果。另外，限鈉飲食亦更有利於患者透析間期水的有效控制。一般血液透析患者不推薦使用利尿劑，但有殘餘腎功能的患者，可使用髓袢利尿劑增加透析間期尿量，減輕透析間期體重增長，減輕容量負荷。

透析間期體重增長的控制目標建議小於患者干體重的5%，有研究證實，體重增長超過5%時，由於血容量不能快速補充，透析中急性併發症，如透析中低血壓發生風險和死亡風險增加（HR=1.23，95%CI 1.08~1.40）。

有研究顯示，透析間期體重增長超過4.8%時，患者心血管事件和死亡風險顯著增加。2015版 KDOQI血液透析充分性指南和2021版血液淨化標準操作規程均推薦，透析間期體重增長應<5% 。

2. 透析方案。

建議18：合併高血壓的血液透析患者的透析方案，首先解決容量超負荷，包括緩慢探索目標體重、增加治療時間和/或頻率、改善血液透析期間血管穩定性等（2B）

對食鹽攝入控制難以達標、透析前血清鈉濃度較高、透析後口渴明顯的患者，可採用序貫透析，在透析過程中患者血鈉濃度較高時段（透析初始或鈉曲線透析中鈉水平較高時段）進行超濾，可明顯增加透析過程中患者體內的鈉清除，對患者血壓控制具有較好效果，個體化的透析液鈉濃度有助於維持患者體內鈉平衡，對透析前血清鈉水平正常高限或升高的患者，可通過測定3次透析前血清鈉濃度的平均值×95%作為個體化透析液鈉濃度的標準，逐漸遞減透析液鈉濃度。

對通過上述方法仍不能有效控制透析間期體重增長，或者合併心力衰竭或RAAS/交感神經反應性不足、透析過程中發生低血壓不能有效控制干體重的患者，可採用延長透析時間或增加透析次數，增加透析時間，保持較低的超濾率；或/和低溫透析（透析液溫度34~35.5 ℃）、可調鈉透析、使用超濾曲線等方式；必要時亦可採用緩慢持續超濾治療；儘可能清除患者體內多餘的水鈉，使干體重達標。

（三）藥物治療

1. 藥物選擇。

建議19：對合併高血壓的血液透析患者，常用降壓藥物均可使用，有殘餘腎功能的患者可使用袢利尿劑（2B）

大部分維持性血液透析患者亦需要服用降壓藥物達到理想的血壓。透析患者常用的降壓藥包括β受體阻滯劑、ACEi、ARB、CCB等。Meta分析顯示，透析患者接受單藥治療時，降幅可達4.3~10.8 mmHg。

透析間期和透析前後的血壓水平在一定程度上能反映患者血管內容量狀態、干體重及體內交感激活狀態和RAAS活性狀態，可根據患者的血壓水平、病理生理機制特點及患者合併症進行個體化選擇。在普通人群中被視為一線降壓藥物的ACEi/ARB和CCB亦可被視為透析患者的一線降壓藥物。通過調研發現，RAASi和CCB正是血液透析患者最常用的降壓藥物。有研究表明，氨氯地平可降低透析患者心血管事件發生或死亡風險。透析患者ACEi和ARB類降壓藥物的選擇不可互換，因為兩類藥物的腎臟清除率和透析清除率具有很大差異，在降低全因死亡和心肌梗死風險方面亦不完全相同。Meta分析顯示，ACEi/ARB用於透析患者能延緩腎功能惡化，兩者在安全性方面無顯著差異。亦有研究證實，培哚普利可降低血液透析患者的左心室質量，改善血管功能。需要注意的是，透析患者應用ACEi、ARB、ARNi和MRA會增加高血鉀風險，有研究證實，透析患者RAASi治療期間高鉀血症發生率為6%~10%，慢性腎病患者MRA治療期間高鉀血症發生率為3%，故在治療期間需定期監測血鉀水平，並依據血鉀水平調整治療方案，確保治療的安全性。

透析患者的交感神經放電頻率可高達健康受試者的2.5倍。超過體重6%的容量超負荷即會導致交感神經系統的激活。既往研究提示，在長期透析患者中，若存在較高水平的交感神經系統激活，其病死率和心血管事件發生率顯著升高。於美國腎臟數據系統隨機選取的11 142例血液透析患者透析後血壓、體重增加、降壓藥物和併發症等顯示，β受體阻滯劑可顯著降低高血壓透析患者的全因病死率（HR=0.84，95%CI 0.75~0.93，P=0.001）。亦有研究顯示，對血液透析伴高血壓和左心室肥厚的患者，β受體阻滯劑阿替洛爾可降低因心力衰竭住院治療率。另有RCT研究證實，卡維地洛較安慰劑降低血液透析患者心血管事件和死亡風險。基於上述研究，在透析患者中，可優先使用β受體阻滯劑降壓。在β受體阻滯劑的選擇上，建議選擇不易被透析清除的β受體阻滯劑。一項比較透析患者不同藥物透析清除率和病死率的傾向匹配回顧性隊列研究顯示，與不易被透析清除的β受體阻滯劑比，起始使用易被透析清除的β受體阻滯劑與隨後180 d內的高死亡風險相關（RR=1.4；95%CI 1.1~1.8，P<0.01）。α/β受體阻滯劑如阿羅洛爾等水脂雙溶性，肝臟代謝，蛋白結合率為91%，不易被透析清除，在透析的高血壓患者中使用具有一定優勢。一項透析患者在非透析日每天分兩次共服用20 mg阿羅洛爾的療效和安全性分析顯示，阿羅洛爾具有良好的降壓效果，不被透析清除，且未發現藥物蓄積。

建議20：對需要聯合治療的高血壓透析患者，優先選擇ACEi/ARB聯合CCB或β受體阻滯劑等治療方案，合併心力衰竭的患者亦可應用ARNi，為改善達標率、患者依從性和治療持久性，可考慮單片複方製劑（2C）

透析患者發生高血壓涉及多個發病機制，如交感神經激活、RAAS激活、水鈉瀦留、內皮功能受損、使用促紅細胞生成素、血管硬化等，往往需要使用兩種或兩種以上降壓藥物。

常用的兩藥聯合降壓治療方案包括RAASi+二氫吡啶類CCB或β受體阻滯劑。一項2 518例透析患者隨訪5年的觀察性研究顯示，與RAASi、β受體阻滯劑單藥治療比，RAASi+β受體阻滯劑聯合治療顯著降低心血管病死率（RASSi單藥：HR=1.68，95%CI 1.05~2.69；β受體阻滯劑：HR=1.59，95%CI 1.01~2.50）。

ACEi或ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活及下肢水腫等不良反應，而CCB可減少ACEi相關咳嗽的發生風險，二者聯合降壓效果增強，不良反應減少，是各國高血壓防治指南推薦的聯合治療方案。Meta分析顯示，對需要聯合治療的高血壓患者，與同成分自由聯合治療相比，單片複方製劑能改善患者依從性、達標率和治療持久性，可在合適的情況下替換自由聯合治療。有研究證實，與培哚普利/氨氯地平自由聯合治療比，培哚普利/氨氯地平單片複方製劑患者堅持服藥的時間更長（42個月 比 7個月），隨訪4年患者病死率更低（8% 比 18%）；對培哚普利/氨氯地平自由聯合治療血壓不達標的患者，替換為培哚普利/氨氯地平單片複方製劑後，1個月血壓降幅達15.6/7.7 mmHg，3個月降幅達23.3/11.3 mmHg，有利於提高患者血壓達標率和治療依從性。

我國一項在血透患者中開展的臨床研究顯示，使用ARNi 100 mg 每天2次治療射血分數減低心力衰竭或射血分數中度減低心力衰竭的血透患者，可有效改善患者的左心室射血分數（P<0.05）。另一項納入23例透析患者的回顧性研究同樣證實，ARNi可改善透析合併射血分數減低心力衰竭患者的左心室射血分數和心肌標誌物水平。但目前關於ARNi用於透析高血壓患者的數據整體較少，尚需結合臨床經驗。

2. 藥物透析清除與血壓管理。

建議21：應結合透析對降壓藥物的清除特點及透析患者的個體情況決定藥物的選擇和方案（2C）

不同降壓藥物在透析中的藥代動力學有較大差異，藥代動力學和透析清除亦是重要的考慮因素。在藥物透析清除方面應結合透析中血壓情況綜合考慮，在頻繁發生透析中低血壓的情況下，應謹慎用藥，避免使用不可被透析清除的藥物。對在透析中血壓相對穩定的患者，每天使用一次長效抗高血壓藥物可改善患者用藥依從性，並減輕服藥負擔。常用降壓藥物的體內代謝及透析清除情況見表3，劑量調整為「降低」，需降低起始治療劑量和最大耐受劑量；劑量調整為「無」，可按照常規劑量使用，無須降低起始劑量。

表3 常用降壓藥物的體內代謝、透析清除及劑量調整

四、腹膜透析患者的血壓管理

（一）腹膜透析患者的血壓目標值

建議22：腹膜透析患者血壓目標值為<140/90 mmHg，65歲以上者可<150/90 mmHg（2C）

腹膜透析患者有關最佳血壓目標值的證據較少。國際腹膜透析學會（ISPD）推薦的成人腹膜透析患者心血管和新陳代謝指南建議，腹膜透析患者血壓控制在140/90 mmHg以下。Meta分析顯示，老年（>65歲）腹膜透析患者死亡風險更高，亦應積極控制血壓。觀察性研究顯示，與年齡<65歲的腹膜透析患者比，年齡>65歲腹膜透析患者血壓與病死率呈J型曲線，收縮壓120~159 mmHg患者病死率最低。目前尚無設計良好的隨機對照研究明確腹膜透析患者不同血壓目標值與臨床預後的關係，基於國內外慢性腎病相關指南和共識，本共識建議，腹膜透析患者血壓控制在140/90 mmHg以下，年齡>65歲者血壓控制在150/90 mmHg以下，應注意治療目標的個體化原則。

（二）非藥物管理

1.容量評價和容量管理。

（1）容量評價。

建議23：腹膜透析患者合併高血壓時，應首先評估患者的容量狀態（2B）

與血液透析患者類似，腹膜透析患者應保持干體重達標。在評估容量時，亞臨床容量擴張的腹膜透析患者較多，即無明顯容量超負荷表現，通過臨床表現評估容量狀態較為困難，可通過生物電阻抗等方法輔助評估容量。一項腹膜透析患者進行生物電阻抗（BIA）檢測的研究顯示，307例腹膜透析患者中67%存在亞臨床容量負荷過重。一項納入42項隊列研究（約60 790例透析患者）的Meta分析顯示，生物電阻抗檢測的水分過多指數>15%與全因病死率增加2.28倍有關。一項納入7項RCT的Meta分析顯示，生物電阻抗指導的容量管理與收縮壓降低2.73 mmHg有關。對合併高血壓的腹膜透析患者，建議評估患者的容量狀態，存在容量負荷過重時，應首先調整容量狀態。

（2）水鈉控制。

建議24：建議食鹽攝入量<5 g/d；對有殘餘腎功能的腹膜透析患者，可使用袢利尿劑，增加尿量和尿鈉排泄（2B）

對殘腎功能保護的時間更長久是腹膜透析相較於血液透析的一個優勢。一項納入61例腹膜透析患者的RCT研究顯示，腹膜透析患者予以呋塞米（250 mg/d）12個月，可增加24 h尿量和尿鈉排泄量，有助於維持有殘腎功能腹膜透析患者的體液平衡。一項觀察殘餘腎功能與腹膜透析患者預後的分析顯示，尿量每增加250 ml，全因死亡風險降低36%。

2.腹膜透析方案調整。

建議25：調整存在容量超負荷和血壓控制不佳的腹膜透析患者的透析方案，以增加腹膜超濾量和尿量，達到正常血容量，同時注意降低患者葡萄糖負荷，不損害殘餘腎功能。建議開始腹膜透析後2~4周進行首次腹膜平衡試驗，每6個月重複腹膜平衡試驗（2B）

容量超負荷和血壓控制不佳提示患者的腹膜透析方案可能需要調整。調整透析方案的原則是增加腹膜超濾量和尿量，以達到正常血容量，同時建議使用對患者葡萄糖負荷低且不損害殘餘腎功能的透析方案。增加腹膜超濾量的方法包括：對腹膜高轉運患者縮短葡萄糖溶液存腹時間，使用更高糖濃度的腹透液（不可取），限制飲食鹽攝入，對有殘餘腎功能患者使用袢利尿劑增加尿量等。可採用的方法包括：使用低鈉透析液、自動化腹膜透析、葡萄糖和艾考糊精（Bimodal）混合透析液、每天使用2次艾考糊精腹透液，以及間歇性混合療法等。

建議開始腹膜透析後2~4周進行首次腹膜平衡試驗，每6個月檢查1次，以評估腹膜轉運功能。

建議26：艾考糊精透析液可提高長時間存腹時的超濾量，可能有利於控制血壓和容量（2B）

傳統腹膜透析液（腹透液）主要以葡萄糖為滲透劑，難以維持較長時間的滲透梯度而致超濾下降，且生物相容性較差，長期使用可能對患者腹膜結構造成損傷，甚至超濾衰竭。此外，傳統腹透液增加患者葡萄糖暴露風險，使部分患者血糖較難控制、胰島素抵抗增加及血脂異常，導致心血管事件發生率和病死率高於一般人群。與高濃度葡萄糖透析液比，艾考糊精可提高長時間存腹時的超濾量，可能有利於控制血壓和容量。一項納入12個RCT的Meta分析比較了含葡萄糖的腹透液和艾考糊精腹透液，結果顯示，艾考糊精提高了腹膜透析超濾量約448.5 ml/d，降低了水化過度的發生率，而不影響殘腎功能。多項RCT研究發現，艾考糊精對容量狀態的改善可能伴隨著降壓效應。因此建議，存腹時間超過8 h可使用艾考糊精透析液。

每日單次使用艾考糊精腹膜透析液長時間留腹，可用於持續性不臥床的腹膜透析患者，建議存腹時間8~16 h，使用頻率、置換量、留腹時間和留腹時長應根據患者情況個體化制定。

（三）藥物治療

建議27：與血液透析患者比，腹膜透析患者的血流動力學相對穩定，血壓波動相對較小，目前臨床常用的降壓藥物幾乎均可用於腹膜透析患者（2C）

目前臨床常用的降壓藥物幾乎均可用於腹膜透析患者，隨著透析齡的延長，腹膜透析 患者殘腎功能不可避免地逐年減退，在選擇降壓藥物時，尤其要保護殘餘腎功能。Meta分析證實，在腹膜透析患者中ACEi/ARB可延緩殘腎功能的丟失，改善預後。腹膜透析患者使用ACEi/ARB的臨床研究證實，ACEi或ARB具有逆轉左心室肥厚、改善充血性心力衰竭、降低交感神經興奮性和氧化應激、改善內皮功能的心血管保護作用。腹膜透析患者使用MRA的臨床研究證實，MRA可帶來顯著的心血管獲益。在選擇降壓藥時，亦應兼顧腹膜透析患者的合併症，選擇適宜的藥物。

建議28：對需要聯合治療的透析高血壓患者，可考慮ACEi/ARB聯合CCB、利尿劑、β受體阻滯劑等治療方案，合併心力衰竭的患者亦可用ARNi，為改善患者依從性和達標率，可考慮單片複方製劑（2C）

與血液透析類似，腹膜透析高血壓的發生涉及多個發病機制，如交感神經激活、RAAS激活、水鈉瀦留、內皮功能受損、使用促紅細胞生成素、血管硬化等，需要聯合使用兩種或兩種以上降壓藥物。需要注意，大部分降壓治療方案需2~4周達到最大效果，而腹膜透析患者多為中老年，其血管彈性差，血壓反射敏感性減退，當血壓迅速下降時不能即刻獲得代償，容易導致心、腦、腎等器官血流灌注不足，因此使用降壓藥物不宜用量過大、降壓速度過快。

腹膜透析聯合治療的相關證據較少，可參考非透析人群的降壓治療原則和注意事項，可考慮ACEi/ARB聯合CCB、利尿劑、β受體阻滯劑等藥物，根據患者病情個體化選擇聯合治療方案。有病例報導發現，對殘餘腎功能較好的腹膜透析患者，單藥治療不達標後替換成單片複方製劑，能進一步降低血壓。ACEi+CCB聯合治療（如培哚普利+氨氯地平單片複方製劑）機制協同，通過降低血管緊張素Ⅱ、升高緩激肽活性、舒張血管實現降壓和心腎保護，同時兩種成分的半衰期均大於30 h，能長效且平穩地降壓，用於腹膜透析患者降壓治療具有一定的優勢。

目前關於ARNi用於透析高血壓患者的數據較少，尚需結合臨床經驗。對伴有心力衰竭的腹膜透析患者，有研究顯示，ARNi可改善患者的心力衰竭症狀和體徵，並降低心力衰竭的標誌物水平，同時有改善心功能分級及心臟舒張功能的趨勢。

五、腎移植患者血壓管理

建議29：目前對腎移植受者血壓控制尚缺乏明確的標準，建議腎移植受者標準診室血壓≤130/80 mmHg（2C）

腎移植術後高血壓的發病機制是多因素的，包括傳統和非傳統危險因素，亦是免疫和非免疫因素之間相互作用的結果，與移植手術、潛在的腎臟疾病、免疫抑制劑的使用、慢性或急性移植排斥反應有關。腎移植受者血壓管理的目的與一般CKD患者稍有不同，一方面應以保護移植腎功能為目標，降低移植物失功風險，延緩腎小球濾過率下降和降低ESRD風險；另一方面亦要保護其他重要臟器，降低致死或非致死性心力衰竭、心肌梗死、卒中等事件的風險。

目前尚缺乏腎移植受者血壓目標值的證據，僅一項RCT研究比較了標準和強化血壓控制對腎移植受者臨床結局的影響，結果顯示，與收縮壓120~130 mmHg比，收縮壓<120 mmHg並未帶來任何臨床獲益。另一項對腎移植受者的回顧性研究顯示，與診室血壓>130/80 mmHg比，≤130/80 mmHg的患者移植物存活時間更長（106個月 比 100個月，P<0.05）。來自普通人群高血壓的研究證實了血壓降低對心血管高危人群的獲益，另外，CKD患者控制血壓可減少蛋白尿及延緩腎功能進展，因此對腎移植受者進行降壓治療是合理的，2020版 KDIGO制定的 CKD患者血壓管理指南建議，腎移植受者標準診室血壓控制在≤130/80 mmHg。

建議30：腎移植受者優先選RAASi、CCB類藥物控制血壓，對需要聯合治療的患者可考慮單片複方製劑（2C）

腎移植受者大多只有一個功能腎臟，使用降壓藥物需更加注意平穩降壓，避免有效血容量不足，且需密切監測移植腎功能，降低移植物失功的風險。CCB和ARB在預防移植物失功方面具有明確的證據，一項納入22項RCT研究，1 745例腎移植受者的Meta分析顯示，CCB能減少26%的移植物失功（RR=0.74，95%CI 0.57~0.97）。另一項納入3項RCT研究，786例腎移植患者的Meta分析顯示，ARB能減少65%的移植物失功（RR=0.35，95%CI 0.15~0.84）。

使用ACEi或ARB類藥物前，建議排除腎動脈狹窄，從小劑量起始，待移植腎功能穩定再逐步增加劑量，如果肌酐較基礎值升高超過15%，建議暫停使用。基於CCB良好的耐受性及降壓效果，在移植腎動脈狹窄的情況下亦能安全應用。

腎移植受者長期降壓治療目標是減少心血管事件及保護移植腎功能，由於有助於緩解心室重構及逆轉移植後血紅蛋白過度升高，有研究證實，ACEi能有效降低腎移植患者血壓和蛋白尿排泄（RR=0.68，P=0.041），亦能改善移植物存活率。

有研究顯示，為實現血壓達標，27%的腎移植受者需要聯合治療，其中ACEi/ARB+CCB聯合治療不僅能強效降壓，亦能改善移植物長期存活率。對需要聯合治療的患者，為改善患者依從性和長期達標率，可考慮換用單片複方製劑。

六、常用藥物與降壓藥物的相互作用

1.無論CKD患者是否啟動透析，均可能接受多種藥物治療。有研究顯示，CKD患者服藥數量平均為8片，隨訪2年發現17.7%的患者發生了藥物相互作用，16.6%屬於嚴重的藥物相互作用，其中32%可以預防，提示臨床醫生和藥師應重視藥物可能發生的相互作用，調整藥物方案或劑量，降低藥物相互作用的發生風險。本共識整理了臨床常見的降壓藥物及可能的相互作用，供臨床醫師和藥師參考（表4）。

表4 常用藥物與降壓藥物的可能相互作用及臨床建議

註：CCB為鈣離子通道阻滯劑；CYP為細胞色素酶；HIV為人類免疫缺陷病毒；ACEi為血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB為血管緊張素受體拮抗劑；ARNi為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；NSAIDs為非甾體抗炎藥；MRA為鹽皮質激素受體拮抗劑

2.CKD患者其他常用藥物對血壓的影響：醋酸鈣、碳酸鈣（1 500 mg/d）由於增加血中鈣離子濃度，可升高收縮壓5.9~7.4 mmHg，西那卡塞可通過作用於鈣敏感受體，輕微降低血壓水平（收縮壓2~3 mmHg）。碳酸鑭雖然可以降低血磷水平，但臨床研究提示，其可通過非磷離子依賴途徑升高收縮壓5 mmHg，相較而言，司維拉姆對血壓的影響較小。維生素D和骨化三醇對血壓幾乎無影響。使用促紅細胞生成素增加紅細胞比容和紅細胞量，提升內源性升壓物質及血管舒張因子的濃度或敏感性，改變血管平滑肌離子濃度及直接的升壓作用，升高CKD患者的血壓，應用促紅細胞生成素後最多可升高收縮壓約20 mmHg。羅沙司他相較促紅細胞生成素導致高血壓的風險較小。靜脈鐵劑如輸注速度過快可導致血壓降低，雖然補充鐵劑可降低肺動脈壓，但在補鐵過程中如果非轉鐵蛋白結合鐵增加，則有可能增加心血管事件風險。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑可通過排Na+及容量管理等機制，輕微降低收縮壓2~3 mmHg。

七、展望

本共識基於已發表的高質量循證證據及指南/共識，針對非透析CKD、血液透析、腹膜透析、腎移植等患者的血壓管理提出了具體推薦建議，同時對臨床比較關注、但目前尚缺乏高質量證據的問題，亦在專家討論後達成初步共識，望能為臨床管理提供指導。在CKD患者的血壓管理中，仍存在諸多尚待明確的問題，亦有待進一步研究。

1.探索CKD患者血壓測量和病理生理特徵：研究標準化診室血壓、透析中血壓、家庭血壓監測和動態血壓監測對臨床結局的預測能力及其在預測上是否一致；評估動態血壓監測在血液透析和腹膜透析患者中應用的可行性；研究降低血壓變異性的策略。

2.探索CKD患者血壓控制的最佳靶目標：基於非透析和透析CKD 患者的特點，以及是否存在糖尿病、心血管疾病等合併症，探討血壓控制的不同靶目標值與臨床結局的相關性。

3.建立以患者為中心的治療結局評估模型：對CKD患者的降壓治療，不僅要考慮腎臟疾病進展、心腦血管事件和死亡，亦應關注生活質量、社會功能狀態及對住院風險的影響等，以幫助患者和醫師權衡及選擇治療方案。

4.探討CKD患者，尤其是透析患者的最佳降壓治療方案：目前在CKD患者中的降壓治療證據較少，需進行不同降壓藥物聯合治療、單片複方製劑治療、最佳治療劑量及對長期預後影響的研究；另外，腎去交感神經術及腎切除在CKD難治性高血壓中的應用價值有待進一步研究。

5.建立多學科協作治療：影響CKD患者疾病進展的合併症和影響因素很多，因此涉及多學科醫師的合作，需要探索多學科協作的治療決策模式，以更好地管理患者和改善預後。

6.開展CKD患者高血壓管理的大數據信息化隨訪和長期管理：CKD是長期慢病，目前患者的降壓治療依從性較差。在大數據背景下，有必要開展研究以建立標準化信息隨訪工具，優化患者長期管理，改善患者依從性和預後。

執筆：甘良英；左力

共識專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳浩（昆明市延安醫院腎病學科）；程虹（首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科）；甘良英（北京大學人民醫院腎內科）；何強（浙江中醫藥大學附屬第一醫院腎病科）；何偉明（江蘇省中醫院腎內科）；洪富源（福建省立醫院腎內科）；胡偉新（南京大學附屬金陵醫院腎臟病科）；姜埃利（天津醫科大學第二醫院腎臟病血液淨化科）；蔣更如（上海交通大學醫學院附屬新華醫院腎臟風濕免疫科）；李琳（中國醫學科學院 阜外醫院心內科）；劉斌（昆明市第一人民醫院腎內科）；劉璠娜（暨南大學附屬第一醫院腎臟內科）；呂曉希（中國醫學科學院 北京協和藥物研究所）；彭鈺（廣東省中醫院腎內科）；蘇華（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腎內科）；萬辛（南京市第一醫院腎病中心）；汪年松（上海市第六人民醫院腎臟內科）；王莉（四川省人民醫院腎內科）；王榮（山東省立醫院腎內科）；夏敏（寧波市北侖區人民醫院腎內科）；楊向東（山東大學齊魯醫院腎內科）；姚麗（中國醫科大學附屬第一醫院腎內科）；左力（北京大學人民醫院腎內科）；張萍（浙江大學醫學院附屬第一醫院腎臟病中心和血液淨化中心）；張欣洲（深圳市人民醫院腎內科）；趙洪雯（解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院腎內科）；趙占正（鄭州大學第一附屬醫院腎臟內科）

本文編輯：胡朝暉