《傷寒雜病論》中的中藥世界（81）
特別說明，文中中藥須在執業中醫師的指導下使用。
寫在前面的話
從現在開始，我準備做一件非常困難的事情，就是努力將經方醫學中治療風寒濕痹的方案完整地呈現出來。
所謂痹證，以中醫宏觀的視野來看，是指風、寒、濕、熱等邪氣停留於肌肉、關節，導致氣血運行受阻，肢體肌肉、關節重著，疼痛，酸楚，麻木，漸漸出現關節屈伸不利，腫脹，變形，最後損及五臟，人形銷骨立。
這一類疾病相當於西醫所指的風濕性關節炎，類風濕性關節炎，強直性脊柱炎，肌纖維炎，痛風，以及各種四肢疼痛性疾患。這是一類極其頑固的疾病，病因複雜，部分疾病還涉及到了人體的自身免疫反應，所以治療上很是棘手，以治療強制性脊柱炎和類風濕性關節炎為例，現在比較靠譜的方法是生物製劑（TNFi），它能拮抗腫瘤壞死因子，抑制骨破壞和關節炎證，迅速緩解患者癥狀。副作用是長期服用容易罹患結核、乙肝等感染性疾病，而且有可能增加癌症的發生風險，當然後面這一點目前的研究尚有爭議。
總之西醫的療法是用一個點撬動一個面，而中醫的療法是直接去推動那個面。
中醫領域，很多人聲稱他們治療風濕有獨到的，嶄新的方法，但是，實際調查下來，真正好轉的並不多。其實在中醫治法上，創新是可以的，但首先還是應該先把經方醫學中治療濕痹的方法掌握透徹再說。這是一個完整，嚴謹，用藥之道秩序井然的體系，有大量的病案報道行之有效。當然，與西醫療法相比孰優孰劣，還需要更多的循證醫學試驗來進行評估，這有待於中醫的研究者們努力了。
現在讓我們從最粗淺，最簡單的方劑開始。這是兩個神似的方子，但是在具體運用上有一些細微區別。
風濕在表，偏於寒者：麻黃加術湯
所謂麻黃加術湯，顧名思義，就是在麻黃湯的基礎上再加上白朮。
白朮這個葯有健脾益氣，燥濕利水的作用。小劑量燥濕健脾，大劑量利水。麻黃湯這個方子有很強的發汗解表的作用，加上白朮後，就兼有祛濕、利水的作用。可以用來治療一些，外感風寒夾濕這樣的情況。
我們先來看看這個方子的組成和用法：
麻黃三兩 （去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖）
白朮四兩
上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸葯，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取溫似汗。
——《金匱.痙濕暍病脈證第二》
上面四味葯和麻黃湯是一模一樣的，劑量也一樣。但在後面加是了燥濕利水的白朮，所以這個方子就可以治療風濕相搏。
什麼是風濕相搏，就是在體表，風寒和濕邪兼而有之。
它的癥狀就是關節痛而煩，身體有沉重感。麻黃湯證，因為風寒束表的緣故，所以脈象為脈浮緊，但是，麻黃加術湯證，由於體表有時濕邪，濕邪重滯，所以脈多為浮緩，或浮濡，浮軟，如果濕邪再重一些，甚至可能出現沉而緩的脈象。
風濕相搏的治法，金匱中說得很清楚，不可大汗，不可用火法，微微發其汗，同時利小便。這時用白朮，有兩種作用，一，就是前面說的燥濕利水，二，就是有緩麻黃湯發汗之勢，使其發汗而不過汗的妙處。
我臨床運用下來，這個方子更適合，肌膚腠理緻密，結實，汗極少的患者，若肌膚細嫩，或平時就愛流虛汗，自汗，應慎用之。我曾經給一個體虛的關節疼痛患者用了這個方子，她流了一夜的汗，又虛弱又難受。對於這樣的患者，用桂枝湯加白朮其實更適合一些。
風濕在表，偏於熱者：麻黃杏仁薏苡甘草湯
麻杏薏甘湯的方義和麻黃加術湯比較接近，是麻黃湯去桂枝，加薏苡仁。
桂枝這味藥味甘，辛，溫，有發汗解肌，助陽化氣的作用。麻黃失去了這位好助手，發汗的力量就變得更緩了，也沒有那麼熱了。
它的組成如下，在這兒我取的是《外台秘要》中的比例和劑量，一般認為，這個劑量更適合急性期，身疼發熱甚的患者：
薏苡仁半升 麻黃四兩（去節） 甘草三兩（炙） 杏仁二兩
上四味，㕮咀以水五升，煮取二升，分再服，汗出即愈。
——《外台秘要 卷第十九》
如果是慢性的風濕痹症，我覺得用金匱中的劑量更好，金匱中使用這個方子，用了煮散法，劑量比較小，適合較長時間服用，這個方法多見於宋代，所以這種方法很可能是宋人的改進：
麻黃(去節）半兩（湯泡 ） 甘草一兩(炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個(去皮，炒）
上四味葯，粉碎後，每次用四錢匕（約為4克），舀水一大碗（約為500毫升），煮自十分之七，即可溫服之。
薏苡仁這味葯，味苦微寒，可祛濕，除痹，排膿，從藥性上說，比白朮寒一些。
寒者熱之，熱者寒之，所以這個方子就特別適合治療身體疼痛，發熱的風濕證。
《金匱要略》是這樣闡述麻杏薏甘湯的功效的：
患者周身疼痛，發熱，到了日晡則發熱甚劇。（解釋：日晡，就是申時，即下午3時正至下午5時正，這是人一天胃氣最為旺盛之時。此時邪正鬥爭甚烈，發熱也便加劇。）
這種病傷於汗出當風，或久傷取冷，經常貪涼，濕從外入。
濕邪停於肌表，就會出現身體疼痛，重著；由於濕邪的存在，氣血出入被阻，難以迴流，滯於體表，就會出現發熱。
總的來說，麻黃加術湯和麻杏薏甘湯，所面對的病患，病機是差不多的，都是風濕相搏於表，阻滯氣機，身體重著疼痛，不同的是，麻黃加術的對手要寒一些，麻杏薏甘湯的對手要熱一些。這兩個方子，發汗的力量都挺強，如果面對肌膚腠理疏鬆，肌膚細嫩，平時容易自汗的患者，需要細細斟酌，分清虛實，虛人就不要用了。
