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這12種病因你能想到嗎？

前些日子急診門診，一個8歲的男孩一臉痛苦地坐在輪椅上，被爺爺推進了診間。

孩子佝僂著身子，緊捂著肚子，爺爺代訴他是「突然出現了肚子疼」，「大概疼了半小時了」——原來是一例「急腹症」。

圖1：腹痛

「急腹症」一直都是急診醫師遇到的常見疾病中最棘手的疾病之一，因為腹部涉及臟器多，情況複雜，血管、神經以及各種臟器無論出現了何種情況，都可以表現為「腹痛」。

而患兒們，則常因為無法準確描述病情、查體不配合等情況，使臨床醫生遇到「腹痛」的孩子無從下手。

臨床工作遇到主訴為「腹痛」的孩子時，不妨從以下幾個思路入手，謹防臨床路上處處可見的「坑」。

圖2：患兒腹痛的常見伴隨症狀

一、伴有排便減少、困難

大便乾結

可能是便秘。糞塊、糞石嵌塞常表現為左下腹痛，查體時可捫及左下腹包塊，同時超聲可能協助診斷。

二、伴有腹脹、排氣多、腹瀉

可能是食物過敏、不耐受。

食物過敏往往發生在進食了海鮮、熱帶水果、堅果等食物或以前從未嘗試過的食物時。

食物不耐受可發生在過量食入了含乳糖（如牛奶、冰淇淋）、果糖（如蘋果、桃）、山梨醇（如梨、西梅、口香糖等糖果）等成分的食物，也可發生在過量攝入過於油膩（如月餅、奶油蛋糕）或難以消化（如柿、栗）的食物後。

這些食物往往過於尋常，如果醫生不加以詢問或提醒，家長可能往往難以想起或主動提供這些線索。

圖3：腹瀉

三、伴有嘔吐

可能是糖尿病酮症酸中毒（DKA），兒童的DKA常僅表現為腹痛，伴有或不伴有嘔吐，因而對於腹痛伴有嘔吐的孩子開輔檢時要有查個血糖的意識。

四、伴有咽痛、頭痛

可能是咽喉部病毒、鏈球菌感染，這些病原體的感染也會引起腹痛，往往伴有或不伴有發熱。查體時注意是否存在扁桃體滲出或紅腫、頸前淋巴結腫大、齶部瘀點、懸雍垂髮炎、猩紅熱樣皮疹（紅色細小丘疹）等表現。

圖4：扁桃體滲出

五、伴有腹股溝隆起

睪丸輕微腫大

可能是絞窄疝、睪丸扭轉，同理女孩子也可能存在卵巢扭轉、痛經、處女膜閉鎖等婦科疾病，超聲、腹盆腔CT有助於協助診斷。

圖5：腹股溝隆起

六、伴有尿床、尿痛、尿頻

尿液有氣味

可能是泌尿系感染、結石，查體時注意會陰部外觀、氣味、有無分泌物等情況，尿常規隱血陽性、白細胞升高或尿培養有助於協助診斷。注意超聲對於5mm以下以及泥沙樣的泌尿繫結石的診斷能力有限。

七、伴有發熱、黃疸

可能是病毒性肝炎，但兒童往往僅表現為輕度腹痛，而無發熱、黃疸等伴隨症狀，須仔細詢問疫苗接種情況及接觸史，行相關病原學檢查可協助診斷。

圖6：病毒感染

八、伴有皮疹、關節痛

可能是過敏性紫癜（HSP），腹痛往往發生在出現典型皮疹後，查體發現皮膚典型皮疹，尤其以雙下肢為主時，可診斷。

圖7：HSP典型皮疹[1]

九、伴有噁心、頭痛

可能是偏頭痛，7歲以上兒童多見，可伴有或不伴有噁心、頭痛，休息時可緩解，家族偏頭痛史可協助診斷。

十、伴有環境改變

居住環境老舊、新近裝修

可能是鉛中毒，常表現為陣發性腹痛，可伴有貧血或無任何其他症狀，往往居住環境老舊（比如舊式牆壁塗層、舊式水管），父母鉛暴露高危職業，都提示了鉛暴露的高風險，血清血鉛達5μg/dl可診斷。

十一、伴有心動過速

可能是心肌炎，由於心衰肝臟淤血或發生心包炎時可發生腹部牽涉痛，查體存在不明原因的心動過速時須警惕，近2周內的前驅感染史可作為依據，心電圖可協助診斷。

十二、功能性腹痛

排他性診斷，僅有腹痛，無其他部位疼痛，也無發熱、皮疹、腹瀉、體重下降、嘔吐、吞咽困難或疼痛、排尿異常等任何其他症狀。

同時體格檢查無異常、大便隱血試驗陰性，並且腹痛常和壓力有關（比如學校考試、人際關係、家庭問題等），方可診斷[2]。

總結

回到本文開頭的這個孩子，筆者對其伴隨症狀、飲食二便等情況等進行問診，並結合查體結果判斷其腹痛原因系由便秘引起可能性大。

遂與其爺爺充分溝通病情，並建議爺爺可以暫緩完善檢查，先行使用開塞露給孩子通便後觀察孩子腹痛能否緩解。

爺爺表示理解，於是推著孩子離開了診間。半個多小時後孩子蹦蹦跳跳地跑回來表示感謝。

綜上，比起「腸套疊」、「闌尾炎」等通過常規超聲等輔助檢查手段可以輕易得出診斷的疾病，以上這些「不那麼」尋常的腹痛，可能更賴於臨床醫師對於病史詳盡地詢問以避免被「坑」。

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參考文獻：

[1]https://www.omicsonline.org/israel/henochschonlein-purpura-peer-reviewed-pdf-ppt-articles.

[2]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016 Feb 15:S0016-5085(16)00181-5. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.015. Epub ahead of print. PMID: 27144632.

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：安徽醫科大學第一附屬醫院 徐露璐

責任編輯：文嘉欣

插圖來源：太帥圖庫

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