用於治療細菌性膿毒症的β-內醯胺類抗生素，你了解多少？

2022-09-29

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β-內醯胺類抗生素（青黴素類、頭孢菌素類、碳青黴烯類、氨曲南）是住院膿毒症患者最常應用的處方藥之一。這類抗生素抗生素能抑制胞壁粘肽合成酶，即青黴素結合蛋白（PBPs），從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。革蘭陰性菌及少數革蘭陽性菌對β-內醯胺類抗生素耐藥的最重要機制是產生各種β‐內醯胺酶。β‐內醯胺類抗生素是臨床治療產β‐內醯胺酶細菌感染的重要選擇。

β‐內醯胺酶的產生

在大多數住院患者中，β‐內醯胺酶的產生譜從誘導最小耐藥性到中度耐藥不等。在某些情況下，腸桿菌科細菌，如肺炎克雷伯和大腸埃希菌會產生超廣譜β‐內醯胺酶（ESLBLs），一般需要碳青黴烯類藥物治療。在極少數情況下也可能產生碳青黴烯酶（如，肺炎克雷伯菌碳青黴烯酶[KPC]或新德里金屬β‐內醯胺酶[NDM]）,對碳青黴烯類藥物耐藥。產碳青黴烯酶菌需要應用頭孢地爾或聯合β內醯胺酶抑制劑（如美羅培南/法硼巴坦）治療。

頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦是治療產ESBLs腸桿菌科細菌的主要藥物，可用於產ESBLs腸桿菌科細菌所致的輕中度感染［包括尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫院獲得性肺炎（HAP）等］的治療。

頭孢菌素

頭孢菌素根據其抗菌活性譜分為五代，較新的含鐵頭孢菌素（頭孢地爾）歸為其他頭孢菌素類。第一代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢氨苄）通常用於治療蜂窩織炎、尿路感染（UTI）以及甲氧西林敏感型金黃色葡萄球菌（MSSA）；第二代頭孢菌素（頭孢西丁、頭孢克洛）能覆蓋厭氧菌，可用於治療盆腔炎症性疾病（PID）；第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）對於葡萄球菌的活性低於第一代頭孢菌素，但對於肺炎球菌感染的活性較高。臨床應避免使用第三代頭孢菌素治療產頭孢菌素酶（AmpC酶）類細菌感染，因為在治療中會迅速產生耐藥性。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）對於產AmpC酶β‐內醯胺酶的革蘭氏陰性菌具有更強的活性。值得注意的是，頭孢吡肟引起的神經毒性主要發生在腎功能不全患者當中，臨床表現為精神狀態改變、非驚厥性癲癇持續狀態和強制性陣攣癲癇發作。因此，腎功能不全的患者在應用頭孢吡肟時需要適當調整用藥劑量。第五代頭孢菌素頭孢洛林對於耐甲氧金黃色葡萄球菌（MRSA）有活性，對假單胞菌無活性；頭孢洛扎/他唑巴坦對於假單胞菌有活性但對MRSA無活性。頭孢吡普對MRSA和假單胞菌均有活性。

頭孢地爾是一種含鐵頭孢菌素，對於大多數革蘭氏陰性菌都有抑制作用，包括ESBL、碳青黴烯酶產生菌、多耐藥假單胞菌、不動桿菌、寡養單胞菌及伯克霍爾德菌。

碳青黴烯類

碳青黴烯類（亞胺培南/西司他丁、美羅培南、多利培南和厄他培南）對於產β‐內醯胺酶革蘭陰性菌（包括ESBL）和厭氧菌具有廣泛活性。需要注意的是，全球範圍內腸桿菌科細菌對於碳青黴烯類的耐藥性一直在增加；腎功能不全者使用這類藥物時需要調整用藥劑量；亞胺培南的使用與中樞神經系統毒性有關，不應用於腦膜炎的治療。厄他培南的抗菌活性譜更窄（對於假單胞菌、不動桿菌、腸球菌和李斯特菌無效），可用於治療大多數ESBL感染。

單醯胺環類

氨曲南為一種單醯胺環類的新型β-內醯胺類抗生素，對於革蘭氏陽性菌或厭氧菌幾乎沒有活性。對於青黴素過敏的膿毒症患者不鼓勵經驗性使用氨曲南，由於氨曲南主要通過腎臟排泄，腎功不全的患者應減少用量。