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尿酸高了得引起重視！
高尿酸血症（HUA）是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，指正常嘌呤飲食下，成年人非同日兩次空腹血尿酸水平>420µmol/L[1]。近年來隨著人們生活水平的不斷提高，HUA患病率呈逐年增加的趨勢。
但依然有很多人覺得尿酸高不是什麼大事，平時並不特意控制飲食，服藥也是按心情，不遵醫囑。但這樣的做法，對於腎功能不全的患者來說，無疑是雪上加霜，因為尿酸持續增高將進一步危害腎臟，造成永久腎損傷。
聽聽指南怎麼說
根據《中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識（2017年版）》[2]，指出HUA患者需要綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合併的臨床症狀/體徵，決定藥物起始治療時機，並制定相應的治療目標，進行分層管理。
臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄兩類，需根據病因、合併症及肝、腎功能選擇藥物。藥物治療原則見表1。
表1 藥物降尿酸治療原則
那麼對於腎功能正常或是不全的這類患者，該如何選擇降尿酸藥物呢？
抑制尿酸合成藥物
這類藥物的作用機制為通過抑制黃嘌呤氧化酶（XO）減少尿酸合成，從而降低血尿酸水平。
■ 別嘌醇：
1）腎功能正常：普通片劑初始劑量為一次50mg，一日1-2次，每周可遞增50-100mg，至一日200-300mg，分2-3次服，最大日劑量為600mg。緩釋製劑一次250mg，一日1次，根據病情和生化檢查結果調整劑量。
2）腎功能不全：估算腎小球濾過率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2減量，推薦劑量為每天50-100mg；eGFR＜15ml/min/1.73m2禁用。
3）注意事項：別嘌醇可引起剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解症等嚴重不良反應。腎功能不全及HLA-B*5801基因陽性者是相關危險因素，建議在服用別嘌醇前進行基因檢測。
■非布司他：
1）腎功能正常：初始劑量為20-40mg/d，每日1次，如果2-4周血尿酸水平不達標，劑量每次增加20mg，最大劑量為80mg/d。
2）腎功能不全：eGFR＞30ml/min/1.73m2，無需調整劑量；eGFR＜30ml/min/1.73m2，建議起始劑量為20mg/d，每日1次。
3）注意事項：對於eGFR＜30ml/min/1.73m2的腎功能不全患者，為保證治療的安全性和有效性，降尿酸藥物優先考慮非布司他。
促進尿酸排泄藥物
這類藥物主要通過抑制腎小管重吸收、增加尿酸排泄降低血尿酸水平。
■苯溴馬隆：
1）腎功能正常：一次50-100mg，一日1次，維持劑量視病情而定。
2）腎功能不全：可用於輕、中度腎功能不全患者；eGFR＜20ml/min/1.73m2禁用。
3）注意事項：服藥期間增加飲水量（不少於1.5-2L/d），以增加尿量。為促進尿液鹼化，可酌情給予碳酸氫鈉，使尿pH值維持在6.2-6.9。
■丙磺舒：
1）腎功能正常：一次0.25g，一日2次，1周後可增至一次0.5g，一日2次。
2）腎功能不全：輕度腎功能不全者使用本藥治療痛風性關節炎時，若24小時尿酸排泄量未超過700mg，一般每日劑量不超過2g。eGFR＜30ml/min/1.73m2禁用。
3）注意事項：一般不作為首選治療藥物使用，用藥期間保持攝入足量水分，以防止形成腎結石，必要時可鹼化尿液。
■輔助藥物：
1）氯沙坦：腎功能損害者無需調整初始劑量，每1-2周監測血清肌酐水平，若無異常變化，可酌情延長監測時間；若用藥2個月內血清肌酐升高幅度＞30%，應減量觀察；若血清肌酐升高幅度＞50%，應停用。
2）非諾貝特：當eGFR＞60ml/min/1.73m2，無需調整劑量；當eGFR30-59ml/min/1.73m2，減量使用；eGFR＜30ml/min/1.73m2時，須謹慎使用。
3）SGLT-2抑制劑：當eGFR＞60ml/min/1.73m2，無需調整劑量；eGFR45-59ml/min/1.73m2減量使用；eGFR＜45ml/min/1.73m2時，須謹慎使用。
參考資料：
[1] 中華醫學會內分泌學分會. 中國高尿酸血症與痛風診療指南（2019）[J].2020,36（1）.
[2] 中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識（2017）[J].2017，24（1）
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本文首發：醫學界腎病頻道
本文作者：王維波
審核專家：李青教授
責任編輯：cindy
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