每經記者:林姿辰 每經編輯:董興生

近年來,全球核藥進入快速發展機遇期。2022年,更是核藥市場融資、產品進展、商業合作空前活躍的一年,我國也在肝癌領域批准了首款治療肝癌的選擇性內放射核素藥物釔[90Y]微球注射液,為肝癌患者帶去新希望。

但在日常生活中,很多人依然談「核」色變。正值國內首批釔[90Y]微球注射液手術一周年之際,《每日經濟新聞》記者對話國內首批釔[90Y]微球注射液治療技術主導者——天津醫科大學腫瘤醫院黨委書記、肝癌防治研究中心主任陸偉。他表示,該技術對腫瘤體積很大、腫瘤外肝臟體積不足和有癌栓的患者有很好的療效,但要嚴格把控適應症,很考驗多學科診療團隊的能力。而在國內,核藥治療肝癌的創新療法剛起步,業內認知仍待提升。

天津醫科大學腫瘤醫院黨委書記、肝癌防治研究中心主任陸偉 圖片來源:受訪者供圖

全球近半數肝癌患者在中國,常規治療切除率低、復發率高

世界衛生組織(WHO)方面公布的「全球腫瘤流行病統計數據2020」顯示,中國肝癌的發病例數占全球45.3%,死亡例數占全球47.1%,肝癌治療任重道遠。

據陸偉介紹,目前,肝癌可供選擇的療法有很多,既包括肝切除、肝移植、外放療、射頻消融、微波消融等局部治療,也包括靶向藥物、免疫藥物、靶免聯合等系統治療。不同的肝癌特點不同,需要根據患者的身體狀況、腫瘤形態位置,尤其是腫瘤的分期進行療法的選擇。如果治療及時且恰當,不少患者能獲得根治的機會。

遺憾的是,肝臟是個沉默的器官,國內大部分肝癌患者發現症狀並確診時已處於中晚期。資料顯示,肝癌指南推薦的常規治療手段轉化切除率低,切除術後復發率高,≥3級AEs發生率高達80%,患者不耐受。

據陸偉介紹,腫瘤體積大、剩餘肝臟體積不足和癌栓是中晚期肝癌患者治療過程中的攔路虎。具體來說,在門靜脈癌栓(特別是門靜脈主幹癌栓)的情況下,動脈栓塞化療這一介入治療手段和肝移植都無法進行;如果腫瘤以外的肝臟體積太小,肝切除手術也無法進行。

「做肝切除手術,正常肝臟至少要保留30%以上,有B肝、肝硬化的肝臟要保留50%左右。所以,如果腫瘤以外的肝臟體積太小,手術是沒辦法做的。」

陸偉表示,中晚期肝癌患者死亡率很高,以上三種情況在中晚期癌症患者中占比非常高,即便是應用最普遍的體外放射性治療也療效甚微,但釔[90Y]微球治療是一種新選擇。這是一種內放射治療手段,可直接作用於患處來殺滅癌細胞,同時不會對周圍正常組織帶來損傷。

從臨床觀察看,很多患者在接受釔[90Y]微球治療後,體內巨塊型的腫瘤迅速縮小,非腫瘤部分的肝臟代償性增大,從最初的不能手術切除,到重新獲得手術切除或者肝移植的機會,多種治療手段的銜接共同促成令人滿意的效果。

國內硬「核」治癌正在起步,但並非人人適用

5月16日早間,一台釔[90Y]微球注射液治療手術在天津醫科大學腫瘤醫院完成,一支釔[90Y]微球注射液輾轉新加坡、北京、天津三地,通過海關和各種手續,趕在64小時半衰期來臨前經介入技術成功注入患者體內。

圖片來源:受訪者供圖

此時,距離首例釔[90Y]微球注射液治療有近一年時間。陸偉告訴記者,在去年首例釔[90Y]微球注射液治療技術開展後,這一創新療法的關注度非常高,不僅很多患者前往醫院向醫生諮詢釔[90Y]微球治療手段,很多業內做肝癌治療研究的同行也前來交流。在他們看來,釔[90Y]微球注射液治療技術似乎籠罩著一層神秘面紗,與一般的介入手術嚴格區分。

但從技術操作看,釔[90Y]內放射治療的難度與一般的動脈栓塞等介入手術很類似,只是過程要更加複雜、繁瑣。

以一名在肝硬化基礎上發病的肝癌患者為例,其血流可能會發生肺內分流等改變,從而導致釔[90Y]微球被注射進肝動脈後無法集中在腫瘤內部。為了避免這種情況出現,釔[90Y]微球注射液手術正式啟動前,要對患者做一次模擬治療手術,即使用核素「鎝-99」標記聚合白蛋白,若釔[90Y]微球在肝臟的分布範圍等指標符合要求,則視作模擬手術成功,患者符合開展釔[90Y]微球注射液手術的要求。

「我們完成治療操作後,患者和醫護人員不需要任何防護,可以直接返回病房。住院24小時後,病人就可以出院了,其家屬也不需要特殊的防護,很安全。」陸偉表示,截至目前其所在醫院已經為十幾位肝癌患者提供了釔[90Y]微球治療,患者術後沒有出現疼痛、發熱等不適症狀。

但釔[90Y]微球注射液治療並不是適合所有肝癌患者,其目前的適應症主要覆蓋肝細胞癌和結直腸癌肝轉移等癌種,需要醫生對適應症嚴格把控。這個過程需要核醫學科、介入治療科、肝膽外科、消化內科等多個科室的專家教授共同參與。

「我們需要建立多學科整合診療模式(MDT)、制定個體化整合診療(MDT to HIM)方案、最終實現效益最優化的整合醫學效果,這不是技術上的難度,是管理上的難度。」陸偉說。

國內手術量約為國外1/1000,原研核藥仍缺乏

核素分為診斷性核素和治療性核素兩種,釔[90Y]屬於後者,其臨床使用不同於普通的藥物,需要符合相關法律法規,進院也需要醫院符合一定的資質,對手術場所環境和醫生操作技術均有較高的要求。

陸偉告訴記者,目前,全國開展動脈栓塞的醫院有上千家,但開展釔[90Y]微球注射液技術的醫院不過十幾家,原因在於核醫學開展工作必須具備輻射安全許可證、放射診療許可證和放射性藥品使用許可證,而全國「三證」齊全的醫療機構不多。

圖片來源:受訪者供圖

「即便在開展釔[90Y]微球注射液技術的醫院中,真正懂得如何操作釔[90Y]技術和管理相關病人的醫生並不多。」陸偉表示,目前國內釔[90Y]微球治療的推廣還處於起步階段,MDT團隊的組織、協調至關重要。

記者注意到,天津醫科大學腫瘤醫院的MDT團隊成立於2011年,由肝膽腫瘤科、肝膽腫瘤內科、結直腸腫瘤科、介入治療腫瘤科、分子影像及核醫學診療科、放射科相關專家組成。受益於成熟的MDT團隊,其組織開展釔[90Y]微球內放射治療的難度不大。但對於基層醫院來說,無論是資質門檻還是MDT團隊水平都難以企及。

「其實不是所有的技術都適合往下推。」陸偉表示,不同級別的醫院有不同的職責。針對肝癌,一級醫院應該以篩查和早診為主要工作,三級醫院的診療手段和技術更多,主要解決疑難病例。未來,釔[90Y]微球治療等高精尖治療方式仍將集中在頭部三甲醫院。

另外,國內核素治療藥物的上升空間還很大。記者從一位業內人士處得知,相較國外同行,國內醫生完成血管介入類手術的數量只多不少,因此手術操作技術不存在差距甚至能提供更好的醫療服務,但目前國內釔[90Y]微球治療開展僅一年左右,受益患者數量僅數百位,而在國際上已經開展二十餘年,受益患者約十五萬人。

該業內人士還對《每日經濟新聞》記者表示,目前國內核醫學市場處於快速增長階段,與歐美國家相比仍有較大差距。整體來說,國內放射性藥物研製進展緩慢,自主原創性放射性藥物缺乏,臨床使用的放射性藥物大部分為國外仿製藥物,國際上用於治療神經內分泌腫瘤的Lu-177標記的奧曲肽、治療前列腺癌的特異膜抗原抑制劑、治療嗜銘細胞瘤的無載體間碘節肌等特效放射性藥物尚未引進。

每日經濟新聞