他汀藥物如何選擇？PCSK9抑制劑對LDL-C達標率有何影響？
你知道血脂管理也「中外有別」嗎？亞裔人群基線膽固醇水平低於歐美人群，對他汀藥物治療也較為敏感。那麼針對亞裔人群的降脂方案該怎麼做到「因地制宜」呢？
為此，小界特意邀請來自重慶醫科大學附屬第一醫院的副主任醫師蒲鵬醫生製作了本期視頻課程《亞裔人群血脂異常之不同及防治》，帶我們一起學習亞裔人群的血脂管理特點與建議。
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一、血脂領域當前現狀
《2018 美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）膽固醇管理指南》、《2019 歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）血脂異常管理指南》、《2019 中國膽固醇教育計劃（CCEP）調脂治療降低心血管事件專家建議》等最新指南/共識推動著降脂策略的革新，極高危患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平目標值越來越低。
二、亞裔人群血脂概況
1.亞裔人群血脂情況與歐美人群的共同點
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共同點1：膽固醇水平呈上升趨勢。
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共同點2：降低血脂就有臨床獲益。
2.亞裔人群血脂情況與歐美人群的差異點
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差異點1：亞裔人群血脂譜更具致動脈粥樣硬化性。
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差異點2：中國人群血脂偏低，冠心病死亡率偏低。
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差異點3：七國研究證實不同國家人群血脂存在差異。
圖1：七個國家人群血脂水平和冠心病死亡率的關係
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差異點4：中國人群破碎斑塊多。
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差異點5：他汀安全敏感性不同，亞裔人群使用他汀治療的肌病發生率更高。
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差異點6：同等劑量下，亞裔人群血藥濃度更高，亞裔人群血脂更易控制。
因此，指南強調東西方人群降脂策略存在差異，亞裔人群的降脂不能盲目照搬歐美國家的指南建議。
圖2：國內外指南指出東西方人群降脂策略存在差異
三、亞裔人群降脂證據
1.圍手術期降脂證據
對中國和韓國人群進行的ALP-ACS研究與對歐美人群進行ARMYDA-ACS研究具有完全相同的研究設計，但結果有很大的區別。
ARMYDA-ACS的結果顯示，經皮冠狀動脈介入術（PCI）前強化他汀治療降低30天主要心血管不良事件（MACE）發生率，支持急性冠狀動脈綜合徵（ACS）患者介入前常規使用高劑量他汀。
而ALP-ACS的結果發現兩組PCI術後30天MACE發生率無顯著差異，也就是說在亞裔人群中，強化他汀治療未能帶來30天MACE減少。
2.長期降脂證據
（1） COSMOS研究：瑞舒伐他汀2.5~20mg治療76周顯著逆轉斑塊。
（2）REACH-1研究：常規劑量他汀有效改善血脂譜，瑞舒伐長期應用（2年）有效改善斑塊成分，延緩斑塊進展。
（3） REACH II研究：如果2年後患者停用他汀，脂核體積和脂核%均呈增加趨勢。
（4）REALITY-Asia研究：前三個月是降脂治療的關鍵時期。
因此對亞裔患者應及時用他汀治療，並持續用藥。
四、PCSK9抑制劑時代的到來
他汀「6」原則導致強化他汀產生瓶頸，靶向清除LDL-C的前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9抑制劑（PCSK9抑制劑 ）成為了新選擇。
PCSK9抑制劑能更快、更強效地降低LDL-C水平。研究指出，PCSK9抑制劑在亞裔人群中顯著增加LDL-C達標率，且越高危的患者越能從中獲益。
五、降脂與安全
通過CYP450 3A4代謝的藥物易與他汀發生相互作用，因此他汀類藥物與其他藥物聯用時需要注意安全性。
表1 他汀類藥物與其他藥物聯用的劑量限制
在安全性方面值得一提的是，再生元專利技術下的全人源單克隆抗體靶向性強，副作用小、無明顯藥物相互作用。PCSK9抑制劑的不良事件發生率也與安慰劑組無差異。
六、7大建議
1.建議一：亞裔人群血脂及斑塊情況不同於歐美人群，需區別對待，個體化治療。
2.建議二：指南越來越傾向「低一點更好」，但降脂目標值尚需進一步探索。
3.建議三：圍手術期最重要的是血運重建及抗血小板治療，他汀並非緊急藥物治療，中等劑量以上即可。
4.建議四：他汀適合中國人群長期治療，除急性血管事件以外，中強效他汀的中等劑量以上即有效。
5.建議五：他汀起效需較長時間，強效他汀最快也需3個月，同時也是最關鍵治療窗口，因此短期強化，長期堅持是合理的。
6.建議六：他汀總體是安全的，但仍需注意藥物聯用的不良反應。
7.建議七：PCSK9無論在療效還是安全性均超越他汀，PCSK9抑制劑時代已經到來。
看到這，大家應該已經知道了，亞裔人群和歐美人群的血脂管理策略有所不同，中國人群適合中等劑量他汀長期治療，且PCSK9抑制劑成為了更安全、有效的新選擇。
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